【医史】冠脉搭桥的前世今生

艰难的探索阶段上海市胸科医院心外科张步升

随着生活质量的日益提高，“富贵病”的发病率日渐攀升。冠心病，这一“旧时王谢堂前燕”，如今也“飞入寻常百姓家”。简单来说，冠心病就是由于冠状动脉的狭窄导致心肌的供血供氧不足，从而影响心脏的功能。为了重建缺血心肌的血运，人类为之进行了不懈的探索。冠状动脉旁路移植术(coronaryartery bypassgrafting，CABG)无疑是2O世纪人类医学史上的重大进步之一，但它的发展之路充满坎坷，先驱者们也饱受失败与指责，而今天已成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一。

William Heberden(1710-1801)早在1772年就绘图描述了典型的心绞痛症状，但是，当时的人民尚不能把心绞痛症状和冠心病联系起。直到1867年，ThomasLauder Brunton首次在临床上通过吸入硝酸酯类药物有效缓解心绞痛。迄今为止，硝酸酯类药物仍是治疗冠心病的重要因素。

William Heberden   (1710–1801)

Thomas Lauder Brunton (1844–1916)

早期探索阶段(间接的心肌血运重建阶段)

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粘连派

最早期的冠脉血运重建是行间接的心肌血运重建开始的，早期的西方学者在研究中发现，心包炎的患者心外膜会和心包形成细小的侧枝粘连，根据这一发现，有学者提出人工让心脏和心包行程粘连而产生侧枝，给心脏供血。Beck是这一理论的集大成者，提出了Beck术式，即在术中切开心外膜与心包，反复给予摩擦，再移植带蒂的胸肌瓣或纵隔脂肪垫或者直接洒上滑石粉、三氯酸等一同来促进炎症性粘连，事实上，这一术式的作用非常有限。但由于Beck手术创伤，非常简便，直到50年代部分外科医生在行其他心脏手术的同时还会这么做，将其作为一个补充手术而实施。

Claude S. Beck  (1894–1974)

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隧道派

1950年加拿大的Vineberg医生在临床上实施了第一例内乳动脉心肌植人术（Vineberg手术）。他在术中游离内乳动脉，在心外膜上做个心肌隧道，最后把内乳动脉埋藏进去，期望内乳动脉小侧支能与缺血心肌形成侧支循环来营养心肌。现在看上去这个方法有点天方夜谭，但是在1958年，Cleveland医学中心的Sones发明了冠脉造影术，证实了Vineberg手术确实能形成侧枝供应心肌，这一发现对饱受质疑的Vineberg雪中送炭，让这一技术风靡一时，直接催生了Vineberg时代的诞生，这一时代甚至延续到了20世纪六七十年代。但目前看来，这一方法仍然是隔靴搔痒，不能有效治疗冠心病。

Arthur M. Vineberg (1903–1988)F.Mason Sones, Jr (1918-1985)

Vineberg本人对Sones的发明感激不尽，但是他始料未及的是：同样也是冠脉造影使人类对冠脉疾病有了认识上的飞跃，从而催生了CABG，宣告了Vineberg时代的终结。

星火燎原阶段

上篇的冠脉血运重建方法似乎有有些“天方夜谭”，但是与其同时或者之后诞生的很多方法就颇有些小巧并且颇具思想了！

CABG的诞生(直接的心肌血运重建阶段)

Carrel是第一位试图直接促进冠脉血运的医学家，早在1910 年，他就在犬身上尝试了冠脉搭桥，由于手术时间太长，结果犬就真的“狗带”了……，但是，Carrel的这一理念具有里程碑式的意义， 是现代冠脉搭桥的雏形。

Alexis Carrel (1873-1944)

之后，有法国学者 Renι Leriche (1879-1955)想到使用大隐静脉补片扩大狭窄的冠脉，这一想法在1948年由 Jean Kunlin (1904-1991)实现。说起Renι Leriche可能有些陌生，但他有一个学生却是闻名遐迩，那就是被誉为现代心血管外科之父的 Michael E. DeBakey。

1961年，瑞典外科医生 Ake Senning (1915-2000)使用心包补片修补狭窄的左主干血管，这位大牛还做过世界首例心脏起搏器植入；1962年。Donald Effler在克利夫兰也做了类似的手术。在之后的5年，他做了许多例这样的手术，但手术死亡率极高。

Ake Senning (1915-2000)

Donald Effler (1915-2004)

Dubost在l959年为一位梅毒性冠状动脉狭窄患者施行了血管疏通，这也是体外循环技术在冠脉外科上的第一次成功应用。

Charles Dubost （1917-1991）

世界首例冠脉搭桥术的诞生

1960年5月2日，在冠脉外科历史上是一个里程碑式的日子。Goetz在纽约为一位反复剧烈心绞痛的出租车司机实施了乳内动脉-右冠状动脉移植。这例里手术被后世公认为世界第一例成功的冠脉搭桥术。这是令人振奋的消息，但却昙花一现，后来Goetz在接受采访是爆出原因：是因为医院领导的官僚压制，可见“官僚主义害死人啊！”

之后还有不少非计划性的冠脉搭桥术在世界各地零星出现：

1962年Sabiston采用患者自体的大隐静脉，行静脉桥冠脉搭桥，但患者在术后3天死于脑中风。当时的他并没有意识到实际上自己已施行了医学史上的第一例用大隐静脉做为旁路的CABG 手术。

Robert Goetz（1910-2000）

David Coston Sabiston, Jr., MD (1924-2009)

1964年Garrett，Dennis和Debakey在术中发现一例患者左冠脉病变位于血管分叉处无法施行预定的内膜剥脱成形术，无奈之中他们移植了一段大隐静脉做了升主动脉与左前降支的吻合。在7年后的冠脉造影中意外地发现移植的血管桥还保持通畅。

Edward Garrett

Michael E. Debakey (1908-2008)

可以说是Garrett等在临床上首次成功施行了长期通畅的CABG，但他们当时并未意识到自己划时代的创举。等他们报道自己的经验时已经是20世纪70年代，此时，CABG已经大放光彩了！