蔡三军：大肠癌重在预防

【专家名片】

蔡三军：微医集团（杭州）手术中心合作专家。复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师，教授，博士生导师。对大肠癌、胃癌、软组织腹膜后肿瘤、恶性黑色素瘤的诊治达到国内外先进水平。自1983年起参加肿瘤手术超过1万例，其中主刀胃癌手术超过3200例，大肠癌手术超过4500例。

美国2012年的研究显示，在减少肠癌死亡率的因素中，一级预防占到了35%的作用，两级预防占了53%的作用，而治疗方案的研讨只占了12%。在中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任蔡三军直言看来，肠癌预防是重中之重，规范化的多学科综合治疗是发展趋势。

肠癌两级预防

外科医师，着眼于把肠癌手术做到完美和极致；化疗医师，力争把毒副反应降到最低；放疗医师，在努力保护正常组织的基础上，最大限度地对实体肿瘤进行“剿杀”……的确，肠癌领域的医者们都在自己的领域中为了1%的疗效突破做着艰苦卓绝的攻坚克难，但蔡三军却直言，“我们可能走了一条肠癌治疗 事倍功半的错误道路。”

欧美发达国家曾经是肠癌发病率的“大户”，然而现在发达国家的肠癌发病率都在下降，而发展中国家的肠癌发病率却在提升。蔡三军介绍，美国肠癌的发病率持续20年以3%的速度下降，死亡率则以前10年2%的速度下降、近10年3%的速度下降。五年生存率则从50%提高到了66%。“持续性下降是不容易的，说明这并非偶然，是有一股持续不断的力量在推动。”蔡三军说。

这股持续的力量是什么？2012年美国的研究显示：一级预防，就是生活中多运动，多食蔬果，少吃红肉，适时地加一些药物进行预防，可以在减少发病、减少大肠癌死亡中占到35%的作用；两级预防是指有了疾病的“蛛丝马迹”，通过医学手段进行早期发现和干预，筛查出癌前病变和早期原位癌。这占到53%的作用。很可惜的是，我们所做的治疗方案研讨，只占了12%的作用。

当然，这并非说治疗毫无意义，只是在提醒所有人，治疗并非一切，预防也很重要。“希望每个肠癌的专家，包括我自己，都能适时地跳出临床医疗领域 ，清醒地认识到，肠癌作为一种生活方式引发的癌症，或者被称为吃出来的癌症，早防早治是获得肠癌疗效突破的有效手段。”蔡三军一再强调，注重预防可以让患者吃最少苦头，花最少金钱，同时获得最佳的疗效。

蔡三军把他的从医之路划分成三个阶段，第一个阶段是力争在肠癌手术方式上做到极致和完美，也就是出最少的血，用最少的时间，完成最大程度的根治；第二个阶段是大力推进肠癌多学科综合诊治模式的建立和推广，从过去到现在，一直倡导呼吁全国肠癌的诊治严守规范和标准。第三个阶段就是他目前正在努力身体力行地将大肠癌早诊早治从口号变为惠民项目。

肠癌筛查都要做

蔡三军回忆，2005年之后他就非常想把大肠癌筛查做好，而机会也正落到了他手上。用他自己的话来说就是：“牛顿头顶的一颗苹果就这么砸到了我的头上，2007年我拿到了上海重大项目：大肠癌防治研究，其中的一个子课题，是上海七宝社区大肠癌高危患者早期筛查项目。”

拿到项目后，蔡三军带领科室团队的成员投入这个社会筛查研究项目。在历时3年的研究过程中，团队从2008年起，联合闵行区卫生局、闵行区疾控中心以及社区卫生服服务中心进行大肠癌的早期筛查工作，把肿瘤早发现的战场建立在社区。此项筛查工作由闵行区疾控中心负责计划落实、实施执行、质量控制、督导和评价；社区卫生服务中心进行活动招募、规范初筛；明确诊断、手术治疗、康复指导；经过近3年的运转和实施，“预防、诊治、康复”三位一体的良性循环机制，保证了社区大肠癌筛查工作有重点、有步骤、有计划、有质量地顺利推行，也为肿瘤早发现社区模式的建立和探索积累了经验。

蔡三军介绍，截至2010年7月，项目组对七宝社区的50岁以上人群17908余人，开展了大肠癌危险度调查问卷，共有15922人完成FOBT(大便隐血测试），覆盖率达到90%。其中检测出阳性2828人，阳性率17.76%，阳性病人中接受肠镜检查的为2023人，顺应性71.53%，1672人肠镜检出慢性黏膜炎1263例，息肉567例，其他189例。随后，项目组对567例息肉进行病理检查，检出癌前病变327例，占57.67%，炎性息肉、增生性息肉等213例，大肠癌36例。癌前期病例检出率达到1830/10万，大肠癌检出率201/10万，早期12例，早期发现率达到33%，远远高于上海市大肠癌早期诊断率11%，起到了早发现早治疗的效果。

基于此项研究成果，促成了上海市“十二五”一个重大卫生服务项目——对上海50岁以上大肠癌高发年龄的人群进行普查筛查，而且全部由政府提供资金。2013年已经累计进行了110万的筛查，其中已经发现900余位癌症患者和9500余例的癌前病变。在900多个癌症患者中，Ⅰ期肠癌患者占了40%，一般只要进行根治性手术，不需要后续放疗或化疗，就能基本实现治愈可能。另外的癌前病变者，通过内镜处理，也有效地将“祸根”铲除，阻断了癌变的可能。

多学科治疗要规范

随着医学科技的发展和标准的不断提高，一个很重要的词“规范”出现在医学诊疗领域，它是医学发展到一定时段的产物，是规范医疗诊治行为、减少诊治失误的最佳指南。

“不说别的，都照着指南做，基本就已经有八十分，对患者而言那就是交了一份很好的成绩单。”蔡三军直言，大肠癌诊疗中的不规范现象非常严重。“很多地方，连 规范 都没做好，还谈什么精准化、个体化。”

蔡三军总结，治疗不规范主要表现在几个方面：诊断方面的、治疗方面的和随访方面的；有医生方面的和患者方面的，如术前检查不全面，致使治疗计划失误；手术切除范围清扫方位不足或过分；患者与家属对医嘱不依从；随意变更药物剂量与疗程；对于少见的特殊病例没有“规范”可依，医生便“凭经验”行事等等。

为了能推动“规范化治疗”，蔡三军不厌其烦地在各种学术会议上强调。“我就是要说得大家都厌烦了，脸红了，照着做了，那就是成功。”让他感到欣慰的是，这种“洗脑”式的宣传总算是起到了一点作用，但要做到全国每家医院都规范，还有很长一段路要走。

谈起近来最热门的“多学科综合治疗”，蔡三军也有话要说。这是一个上世纪末产生的，也是治疗发展到一定阶段的产物。“其实任何事物都有其 天花板 效应，大肠癌治疗也是如此，外科治疗进步的空间通道变得越来越狭窄。”

蔡三军指出，在临床上，肿瘤化疗、肿瘤放疗均被证明了其价值。渐渐地，医生们也意识到，抗击肠癌，光靠手术进行“单兵作战”的时代已经渐渐离去，“协同作战”才是取得最佳个体化治疗的最佳出路。

不可否认，在肿瘤诊疗中，手术治疗仍然是一张“王牌”，但仅仅依靠手术很难提高治疗效果。毕竟只是肿瘤治疗的一个环节，或者说是主要手段之一。肠癌的治疗成功与否，绝不能以手术台上开得好坏作为唯一评价标尺，还要就围手术期和围肿瘤期处理的好坏综合判断。这里所说的围肿瘤期处理也就是我们常说的“多学科综合治疗”。

为什么这个理念出现15年之久，但真正能够从形式到实质都能做得很规范的却不是特别多？蔡三军认为最主要的原因是外科、放疗科、化疗科大夫或多或少都存在以我为中心的问题。而在蔡三军眼里，治疗和诊断部门的医师们应该在大肠癌多学科综合诊治的平台上发扬“三个臭皮匠赛过诸葛亮”的精神进行多学科协作。

复旦大学附属肿瘤医院自2005年起，成立了12个病种的多学科综合诊疗协作组。自蔡三军作为大肠癌多学科综合诊治团队首席专家起，他便积极推动此项工作的进程和发展。“现在，我们充分意识到，化疗可以提高肠癌的5年生存率，放疗可以明显改善直肠癌的局部复发率。而这些在上世纪90年代，都没被证明。”

他回忆，当时他们只知道手术的作用，随后的研究显示了化疗的价值、放疗的功效，但怎样结合使用没有经验，更不了解手术和他们相互配合后，还可以产生1+1>2的效果。以T3N0直肠癌为例，理论上应该使用新辅助放化疗作为规范治疗，但研究显示：该组患者局部复发率在肿瘤医院小于6%，因而他们大胆提出T3N0直肠癌在TME执行较好的医院和有经验医生治疗时、肿瘤距肛大于7厘米、70岁以上的患者可不先进行新辅助放化疗，使得一部分患者避免了过度治疗及其毒副作用。

如果说以上的病例太过于复杂难懂，那蔡三军打的这个比方可谓通俗易懂。在他看来，多学科综合治疗就像平日生活中的烹饪，先放油，再加盐，还是先将菜翻炒一下再放盐，哪个烧出来的口味更好，这需要在实践中去摸索。现在，我们在转化医学研究中获悉了其相互作用时机的把握、剂量的控制等诸多“秘籍”，进而使肠癌的治疗效果较过去“单兵种作战”时代实现了重要的飞跃。

如果说，肠癌的治疗是一场“攻坚战”，不同科室的医师则需要根据“敌人”的火力配置、地形地貌、武器配备，制定“作战方案”，规范和原则是“固定”的，但个体情况却是不尽相同，需要有针对性地安排武器运用顺序，实现最大程度的打击。

要实现这个目标，每个“作战单元”需要以大局为重，多学科协作组的首席专家犹如部队总司令，他不能“护短”，一定要站在战略高度上，制定作战计划，该舍弃时要勇于放弃，只有这样，才能有可能实现战役的最后成功。