概述
1.眶部的应用解剖及损伤特点 眼眶是一介于颅骨和面骨之间的骨性支架，呈圆锥状，顶为眶尖，有视神经穿过。底为眶缘，包括眶上缘、眶下缘、眶内缘和眶外缘。四壁分别为眶内壁、眶外壁、眶顶和眶底。眼眶由诸多面骨和颅骨共同构成，其中上颌骨眶突和颧骨眶突构成眼眶大部，两骨相接处形成眶下神经沟和眶下管，是眶底薄弱环节。眶底近眶尖部分由腭骨眶突所加强。眶外侧壁前份下2/3由颧骨眶突构成，上1/3由额骨颧突构成，二者结合部为颧额缝，是骨折好发部位。外侧壁后份则由蝶骨大翼眶面构成。眶底和眶外侧壁后3/4之间由眶下裂所分隔，仅前1/4由颧骨眶突将其连成一体。如果颧骨体骨折移位时，由于颧骨眶突的移位，由它构成的眶底外...[详细]
当面中份遭受暴力打击时，常造成上颌骨、颧骨的骨折、移位。眼眶骨骼的完整性也随之破坏，常常形成眶-上颌-颧骨复合骨折。眶底更是骨折的好发部位。 在眼部受到大于眶腔的钝器打击时，由于眶缘骨质坚硬厚实，有时虽不骨折，但眶内容物常常受到冲击，被推向后方眶尖，使眶内压力骤增，造成眶底部位和眶内下壁的爆裂性骨折。此时，眼球可不发生破裂。 眶底骨折，尤其是爆裂性骨折，多为粉碎性骨折。眶底支托功能丧失。眶内容物在眶内压及重力作用下嵌入下方的上颌窦内，造成双眼球不在同一平面上而形成复视。眼肌受压可造成眼球活动受限等。 2.眶部骨折的分类 通常根据骨折部位，可分为：眶底骨折，眶内壁骨折，眶缘骨折。 单纯性爆裂性眶部骨折是指眶缘完整，骨折线仅通过眶底或眶内壁。如果伴有其他面骨骨折，则为非单纯性骨折。由于颧骨骨折在面中份骨折中多见，它常造成颧额分离及眶底颧骨部向下塌陷，除引起眼球下降、复视外，因眼外眦韧带附着随之向下移位，在处理上有特殊性，特专门予以分类。 眶部骨折，还未有统一的、公认的分类方法。在临床诊断中，可将骨折原因、骨折部位及骨折片数目、骨折时间等因素加以综合，进行分类和命名。可选择既简单明了，又能帮助指导临床治疗的分类方法。 (1)眶顶骨折： 伤情：眶顶骨折如经过眶顶的后部分，则可能引起严重并发症，如视神经萎缩。可损伤通过眶上裂的动眼神经，滑车神经和展神经，而这些神经支配球外肌。由于眶顶内侧部分骨质很薄，眶顶骨折时常伴发鼻眶骨折。这一部位骨折还常伴有眶上缘和额骨骨折。如果眶上缘骨折，上斜肌的滑车可移位，影响上斜肌的运动而出现复视，但这种复视是暂时性的。 (2)眶上、眉间和额窦骨折： 伤情：这个区域的骨折比较少见。眶上嵴骨折早期，可见局部凹陷。如累及滑车和上斜肌，则可出现暂时性复视。如骨折片进入眶内，可影响上睑提肌的运动，它所引起的上睑下垂在早期常被肿胀和淤血所掩盖。而由淤血导致的眼球运动受限，可被误诊为眶底爆裂性骨折，但轻轻拉起眼睑，发现眼球向上转动并不受限，同时拉力试验也可排除爆裂骨折。 (3)眶外侧壁骨折： 伤情：眶外侧壁的前部分由坚强的额颧眶缘构成，受打击时这一部位常首当其冲。眶外侧壁的后部分为薄的蝶骨大翼眶突所构成。大多数眶外侧壁严重骨折伴有颧骨的创伤、颧额缝脱离和眶底外侧部分向下移位，外眦向下移位，下睑外翻。 当眶外侧壁的后部分发生爆裂骨折时，眶内脂肪可被挤至颞凹。这种情况如不解脱，术后可出现持久性眼球内陷。病因
在眼部受到大于眶腔的钝器打击时，由于眶缘骨质坚硬厚实，有时虽不骨折，但眶内容物常常受到冲击，被推向后方眶尖，使眶内压力骤增，造成眶底部位和眶内下壁的爆裂性骨折。此时，眼球可不发生破裂。
发病机制
爆裂性骨折发生机制：当眶的软组织受到外力撞击，眶内容物快速后退，眶内压力急剧增加，眶底及眶内侧壁即可发生爆裂性骨折。如只有眶底的骨折，眶缘未骨折，称为单纯性爆裂性骨折；同时伴发眶缘骨折者，称为非单纯性爆裂骨折。 单纯性爆裂骨折通常是由于受直径大于眶缘的钝物撞击引起，如拳头、肘部或网球等。由于受眶缘的保护，眼球可不受伤；如直径小于眶缘，则可引起眶内容物直接损伤，如眼球破裂等而不发生骨折。 为了阐明眶底爆裂性骨折的机制，国外有人用尸体做试验。当用网球急速撞击眶部时，发现尸体上出现眶底的爆裂骨折，同时有眶内壁纸板的骨折，但眶缘和颧骨并无骨折，加大撞击力量时则可同时发生眶缘和眶...[详细]
爆裂性骨折的外科病理学： 1.复视 爆裂骨折时，眶内的软组织包括下直肌、下斜肌、眶壁骨膜等向下脱出，球外的肌失去垂直方向的平衡，即发生复视。但是，当眶底发生粉碎性骨折时，眶内容连同眼球一同向下移位，就并不一定出现复视。眼下直肌和下斜肌位于眼球的下方，眶底的上方，爆裂骨折时，易向下移并被夹持。此二肌均由动眼神经的分支所支配，如此神经分支受伤，也可引起复视。可以产生复视的其他原因还有：动眼神经、滑车神经或展神经损伤；球外肌直接损伤；肌内出血；因眶的变形使球外肌失去平衡；或因眼睑下垂、眼球内陷，而使肌失去平衡等。 2.眼球内陷 爆裂骨折另一个常见的并发症是眼球内陷。其产生原因是眶底或眶内侧壁骨折时，眶腔的体积扩大；骨折时眶骨膜破裂，眶内脂肪疝入上颌窦内；眶内组织被夹持在骨折部，眼球向后移位以及由于血肿的压力和感染，使眶内脂肪萎缩或坏死等(图5)。
临床表现
眶部骨折以眶底骨折或眶底、眶内、外壁联合骨折多见，而眶内、外壁骨折造成的后果也主要是眶底下塌，眶内容物下陷，故以下的讨论均以眶底骨折为主。 1.眶周眼镜状淤血 由于眶周软组织疏松、血管丰富，眶部骨折均会造成不同程度的邻近软组织挫伤。眼睑、结膜及其周围软组织出血，在结膜下、眶周形成淤血斑，病人好像戴上一副深色眼镜，故称之为“眼镜征”。 2.复视 复视是眶部骨折特别是眶底骨折最常见的症状。眶部骨折造成复视的原因有以下4种情况：①眶部骨折时，伴发的眼球运动肌肉的直接损伤；②骨碎片损伤了支配眼肌的神经，如眶内壁骨折时，容易损伤动眼神经，造成眼上肌运动障碍；③眶壁骨折移位，软...[详细]
并发症
眶内壁的筛骨骨折同时伴前颅凹骨折、硬脑膜撕裂，则出现脑脊液鼻漏。眶部骨折常伴眼部损伤。眼内血管破裂出血，淤血，可导致眼压增高，继发青光眼眼睛特殊结构的损伤，如巩膜破裂、虹膜睫状体炎、晶状体脱位、外伤性白内障、眼球破裂等，严重时甚至可引起失明。
实验室检查
血常规检查。
其他辅助检查
X线照片：是眶部骨折诊断的常规手段和重要依据。可选用后前位，标准10°颏位，30°颏顶位，可显示窦腔和眶底。观察眶缘的完整性。对眶底上颌窦昏暗模糊者，应高度警惕眶底骨折的可能。三维CT片或常规CT片可避免结构的重叠。常规CT宜作冠状面扫描，对眶底骨折的诊断才有帮助，也有助于观察眶内容物下陷的程度。三维CT可避开软组织，只对骨骼进行三维重建，可显示骨折片及其与邻近骨骼的空间位置关系，对眶部骨折诊断和治疗方案的制订均很有帮助。
诊断
由于眶部骨折常合并于其他面中份骨折，当有上颌骨或颧骨骨折时，应高度警惕眶部骨折。可依据以下情况判断： 1.根据临床表现 如果有损伤史，且有眶周淤血、复视或其他眼球形态或功能障碍，应高度警惕眶部骨折的可能。一般来说，若有伤后复视和眼球内陷，基本可确诊有眶底骨折。 2.临床检查 扪诊：眶缘区可有明显压痛，连续性中断，有台阶感；另可作视力、眼压、视野等眼科检查。 3.牵引试验 如果有眼球运动异常，可将球结膜浸润麻醉后，用眼科有齿镊通过巩膜夹住眼下直肌肌腱，向外牵拉。如果眼球运动恢复，则证明有眼球下陷，眼肌嵌顿，应尽早做手术复位。 4.X线照片 ...[详细]
治疗
眶底骨折的治疗，一般是采取手术治疗，切开复位。眶底骨缺损时行骨移植或用其他材料行眶底修补术。 1.手术目的 (1)眶内容物复位：尽早将嵌顿或内陷于骨折线上的眶内容物恢复到眼眶的正常位置上，恢复眼球活动。 (2)眶壁的修复：恢复原有眼眶的大小，使眼外肌的不平衡和眼球内陷尽量得以消除。 眶底骨折，如果无眼球功能障碍和神经功能障碍等症状，可不作手术治疗。 2.手术时机 越早越好：在初期清创缝合或开放直视复位的同时，作眶内容物的复位和眶壁的修复，可避免后期的软组织水肿后嵌顿所导致的软组织复位困难。如果伤后软组织已明显肿胀可暂缓手术...[详细]
优点：该切口顺下睑缘皮纹，术后瘢痕比较隐蔽，对容貌影响小，可直接显露眶外缘及眶底，可在直视下复位，同时作眶底修补术。眶内容物及骨折的复位比较准确可靠，尤适用于眶底骨缺损需作眶底骨移植等眶底修补术者。 但少数病人可出现切口瘢痕粗大，睑外翻等后遗症。因此，有人提出： (2)结膜切口：结膜下穹隆浸润麻醉后，将下睑向下牵开，用器械遮挡保护眼球，并轻轻后推，在下眼睑内侧，切开结膜、结膜下囊、睑筋膜及下睑脂肪垫，直至眶下缘。切开、掀起眶底骨膜，即可暴露眶底。 (3)同时作外眦切开的结膜切口：眶底骨折多伴面中份多发性骨折。如果伴颧骨骨折，则需延长结膜切口，向外切开外眦角，并顺外眦皮纹，切断眼轮匝肌、外眦下脚、下睑及外眦韧带的所有附丽，可充分显露眶内、外、下壁及颧骨体、颧弓前1/3，利于颧骨、颧弓及眶缘的复位固定。Manson等认为该切口比睑缘下切口并发症少，手术野广。 (4)冠状切口：由于眶部骨折多伴面中份多发性骨折，骨折区域广、涉及面大。特别是双侧同时受累的面中份骨折，局部的小切口常常不能充分显示骨折区，需作面部多个切口，而冠状切口则可经一个切口即可广泛暴露面中1/3以上颅面骨骼，对伴发额骨、鼻根部、眶上缘、颧骨颧弓等多处骨折的眶壁骨折，均可充分显露，并在直视下复位和固定(图7)。如果伴眶壁骨缺损，还可直接在术区取颅骨外板，进行眶壁修补(图8)，避免了在身体其他部位作切口。伴发上颌骨骨折时，可加作口内前庭沟切口予以充分显露。
(5)口内切口上颌窦填塞复位：在上颌前庭沟作切口，暴露上颌窦前壁，开窗进入上颌窦。用钝头器械或手指探查窦顶，将内陷的眶内容物及眶底骨折片上抬复位后，立即用碘仿纱条填塞窦腔，支撑重建的眶底，2周后分次抽出纱条。 经上颌窦行眶底骨折复位，切口隐蔽，是其最大优点。但该方法系盲探复位，有一定的盲目性，骨片及眶内容物复位不很确切，眼球内陷和复视不能得到精确的矫正。在将骨折片向上推回眶部时，锋锐的骨片容易损伤眼球；经口内的切口有可能把感染带入眼眶。当有眶底粉碎性骨折、骨质缺损时，不能通过该切口行眶底植骨或其他眶壁修补术。而眶底骨折至少有1/3以上伴眶底骨质缺损。Goldman、Rankow报道，7%～77%的眶底骨折需用自体骨或硅胶等行眶底修补术。因此，早年使用较多的口内切口上颌窦内填塞复位固定法，已逐渐被切开复位、内固定所取代。特别是冠状切口。更为大家所推崇。但口内和口外两种手术途径各有其特点，评价不一。Rankow主张眶底骨折一律采用口外切口直视复位内固定。认为该手术途径可以处理各种类型的眶底骨折，且术后效果良好。Roynolds报告619例眶底骨折，经睑下切口复位，无一例并发症。而Goldman的报道则显示，切开直视复位内固定，术后的并发症(复视和眼球内陷)的发生率并不比上颌窦复位填塞固定术低，前者高达64%，而后者仅25%。因此，主张眶底骨折的早期复位，仍宜采用口内上颌窦途径。其实，两种途径各有其优缺点和适应证，应根据骨折的特点加以选择。如：眶底粉碎性骨折无骨质缺损，伴上颌窦前壁粉碎性骨折，可选用上颌窦入路，不需上颌窦凿骨。填塞固定可同时对前壁骨片复位和固定。粉碎性眶底骨折，碎片小而多，且菲薄。在直视下容易逐一拼接，但逐一固定则很困难，而用上颌窦内填塞固定时，碎片就好像铺在碘仿纱条上，操作简单，而不必行复杂的固定。但当眶底骨质缺损较大，需作移植物整复时；或眶底骨折片上抬移位时。以及陈旧性眶底骨折时，则必须经口外切口复位和眶壁整复。 4.鼻眶筛骨折的治疗 由于眶内壁与鼻骨、筛骨之间相互联结，互相嵌合为一体，在暴力作用下常同时受累。眶下壁菲薄，构成眶内壁大部的筛骨板薄如纸板，此两处是眶部的薄弱环节，是眶部爆裂性骨折容易发生的部位。鼻根支架主要由鼻骨、上颌额鼻突和额骨鼻突构成，其位置决定鼻梁的宽度和高度。该部位于面中部突出的部位，容易遭受暴力的直接作用造成鼻梁塌陷及歪斜。但在伤后水肿期，鼻眶筛部的软组织肿胀掩盖了塌陷畸形，骨折伴发的眼内、外眦韧带断裂继发的眶间距过宽、过浅以及外眼角下垂等畸形，也常常在水肿反应消退后才逐渐明显。另外，小骨块的骨折复位常在骨折急救中被忽略。有时。则为抢救生命而被迫推迟治疗，因此，国外大约有25%，国内大约有60%的鼻眶筛部骨折常因漏诊漏治或处理不及时出现骨折的错位愈合，遗留凹陷畸形或软组织、骨组织的位置异常，常需二期整复。如鼻梁塌陷或歪斜，眶底破裂、眼球下陷而致的眼球内陷及复视，眼内外眦韧带断裂或移位导致的眶间距过宽，外眼角下垂以及鼻泪管断裂而受骨折片挤压后狭窄继发溢泪等，严重影响容貌和功能。 (1)鼻眶筛部畸形整复的原则： ①将结缔组织瘢痕彻底松解，将移位的软组织复位，特别是内、外眦韧带的复位、眼眶内容物的复位； ②对错位愈合的骨折块重新截开后复位，精确对位后内固定； ③如有骨质缺损或复位欠佳者应植骨修复。 ④整复时应注意保护好眼球和从颅前凹筛骨破裂口下突的大脑组织；将颅骨与气腔分开； ⑤尽量恢复原有的外形和功能。 (2)首选冠状切口，其次也可酌情选用下眼缘切口，表面的瘢痕切口等。 ①眶壁碎裂眶缘完好的整复 眶缘完好者，一般无面部畸形，主要的问题是眼球位置的改变导致复视等。可能有如下几种情况：A.眶壁破裂口小预后
鼻眶筛区骨折后眦距过宽的发生率为10%～17%。但在伤后早期因眶区软组织肿胀明显而被掩盖，很难在早期明确诊断。如果采用眼睑牵拉法，有助于明确诊断。
浙公网安备
33010902000463号
