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基本信息

科室：神经外科
别名：颅内转移性肿瘤脑内转移性肿瘤脑内转移瘤
症状：头痛视力障碍呕吐
发病部位：暂无
多发人群：有赤足工作接触泥土和粪便史者较常见
相关疾病：脑肿瘤

颅内转移瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内。虽然在发生率上，肿瘤的颅内转移不如肝脏和肺脏转移多见，但是颅内转移瘤的临床表现却明显和严重，没有治疗者多迅速致死。据统计，在死于全身癌肿者中，1/4有颅内转移，这一数字比死于原发性中枢神经系统的恶性肿瘤者高9倍以上。近年来由于诊断技术的提高，对恶性肿瘤采用综合治疗，使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高，可是颅内转移瘤发生率和致死率仍较高。因此，提高对本病的认识，及时而有效地诊治病人具有重要的意义。

病因

近年来对肿瘤转移的分子生物学机制研究十分活跃。肿瘤转移由一系列复杂的生物学事件组成，大致经过以下过程：①基因活化、扩增、缺失或抑制基因失活；②新生血管形成；③细胞恶性增殖；④逃避宿主免疫攻击；⑤耐受药物治疗；⑥肿瘤表达和活化转移相关基因而发生侵袭；⑦肿瘤细胞通过黏附分子、蛋白酶活力变化及细胞运动实现在转移部位分泌生长、血管生成因子而克隆化生长。目前已发现，肿瘤细胞的侵袭和转移能力主要与异常的细胞“社会”功能有关，与细胞的“看家”功能异常关系不明显，细胞“社会”功能异常主要由细胞表面参与其功能的各类糖蛋白分子的糖基化异常所引起。这种异常包括许多类型，其中以细胞表面N-连接型糖链β1，6分支天线的...[详细]

发病机制

血行播散和直接浸润是两条主要的颅内转移途径，淋巴转移和脑脊液转移较少见。
1.直接浸润头颅外围和临近器官、组织，如眼、耳、鼻咽、鼻旁窦、头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位，常见有鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、颈静脉球瘤，它们可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。颅底孔隙中的神经和血管周围，结构疏松，易于肿瘤细胞侵入，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续，而且与蛛网膜下腔相通，如眼和眼眶。肿瘤细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。
2.血液转移大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统向颅内转移。原发肿瘤生长到一定体积后，新生血管长入，肿瘤细胞浸润小血管，多为静脉，随血液回流至心脏，再经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散。常见经血液转移的原发肿瘤为肺癌(12.66%)、乳腺癌(16.96%)、绒毛膜上皮癌(8%)、黑色素瘤(7.98%)、消化道癌(7.68%)、肾癌(7.66%)、其他(12%)和不明者(12.06%)，由于我国乳腺癌和前列腺癌的发生率较西方国家低，而绒毛膜上皮癌发生率较西方国家高，因此我国颅内转移瘤中，绒毛膜上皮癌仅次于肺癌，居第2位。肉瘤脑转移少见，只占7%，这与肉瘤和癌的发生率之比为1∶10有关。在淋巴造血系统肿瘤中，以白血病较多见，其颅内转移率与肺癌相近。
3.脑脊液转移和淋巴转移一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤，可沿蛛网膜下腔播散而种植，常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅外围和临近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛，进一步发生颅内转移。
4.转移瘤的部位
(1)脑实质：转移瘤大多数发生在大脑中动脉供血区，这是由于颈内动脉较椎动脉管径粗，且大脑中动脉是颈内动脉的自然延续、管径较粗、血供较丰富之故，最常见转移部位为额叶、依次为顶叶、颞枕叶，可同时累及2个以上脑叶，甚至可同时累及双侧大脑半球。这些转移瘤常见于皮质与白质交界处，这是由于大脑皮质的血供是皮质下白质的3～4倍，因而在解剖结构上供血动脉在皮质-白质交界处突然变细，转移性癌栓大多被阻于此而易于在此转移、生长。临床上常见来自于肺、子宫等部位。其他还可转移到丘脑。经椎-基底动脉系统转移的大多见于小脑半球，也可至脑干。
(2)软脑膜和蛛网膜：常见于急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤、乳腺癌等的转移。基底池、侧裂池最常受累，表现为蛛网膜增厚，呈灰白色不透明，有点状出血和瘤结节散布。有时脑室内脉络丛和脑室壁上也见肿瘤细胞沉积。
(3)硬脑膜：常见于前列腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等的转移。由于硬脑膜与颅骨解剖上毗邻，故常有相应处颅骨的转移，可有增生或破坏，当硬脑膜转移累及大的静脉窦或脑神经时可引起明显临床症状，是儿童转移瘤的常见类型。
5.原发肿瘤的病理类型了解原发肿瘤的不同病理类型对于指导放疗及化疗具有重要意义，其中腺癌是最常见的原发病病理类型，这是由于肺癌占[收起] 血行播散和直接浸润是两条主要的颅内转移途径，淋巴转移和脑脊液转移较少见。
1.直接浸润头颅外围和临近器官、组织，如眼、耳、鼻咽、鼻旁窦、头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位，常见有鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、颈静脉球瘤，它们可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。颅底孔隙中的神经和血管周围，结构疏松，易于肿瘤细胞侵入，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续，而且与蛛网膜下腔相通，如眼和眼眶。肿瘤细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。
2.血液转移大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多是通...[详细]

临床表现

1.起病方式急性起病占40%～60%，首发症状分别为癫痫(12%～20%)、卒中(10%)、蛛网膜下腔出血(1%)、感觉异常(10%)、语言障碍(1%)、动眼神经麻痹(2%)以及舞蹈样手足徐动、尿崩、眩晕等。慢性进行性起病占50%～60%，首发症状为头痛(23%～60%)、精神障碍(9%～50%)。
2.病程急性进展约占46.6%。常卒中样起病，在1～2天内迅速昏迷和偏瘫，病情进展恶化，病程一般不超过2周，多见于绒毛膜上皮癌、黑色素瘤脑转移伴出血、多发性脑转移瘤、癌栓塞或脑血管急性受压以及转移灶位于重要功能区。中间缓解期约占21.4%。即急性起病后经过一段时间的缓解期，颅内占位症状再次出现并进行性加重。其原因可能是癌栓塞引起急性起病后由于血管运动障碍逐步减轻或出血吸收，临床表现逐步得到缓解，以后由于肿瘤体积增大和伴随的脑水肿使症状再次加重。中间缓解期一般为1周至数周，个别可长达4年或8年。少数病人可表现为TIA样发作，历时数周或数月。进行性加重约占32%，表现为急性起病或慢性起病，并呈进行性加重，历时3～4个月。
脑转移瘤的临床表现类似于其他颅内占位性病变，可归结为：①颅内压升高症状；②局灶性症状和体征；③精神症状；④脑膜刺激症。临床表现因转移灶出现的时间、病变部位、数目等因素而不同。有的病人在发现原发肿瘤的同时即可出现脑转移瘤的症状，但常见的是脑转移瘤的症状迟于原发肿瘤。
(1)颅内压升高症状：头痛为最常见的症状，也是多数病人的早期症状，常出现于晨间，开始为局限性头痛，多位于病变侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关)，以后发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性反应有关)，此时头痛剧烈并呈持续性，伴恶心呕吐。在病变晚期，病人呈恶病质时，头痛反而减轻。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速，因此头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激症明显，而视盘水肿、颅内高压变化不明显。
(2)常见体征：根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、脑神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激症、视盘水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出现。对侧肢体无力的发生率仅次于头痛，居第2位。
(3)精神症状：见于1/5～2/3病人，特别见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。表现为可萨可夫综合征、痴呆、攻击行为等。
(4)脑膜刺激症：多见于弥漫性脑转移瘤的病人，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激症。
(5)癫痫：各种发作形式均可出现，见于约40%的病人，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。早期出现的局灶性癫痫具有定位意义，如局灶性运动性癫痫往往提示病灶位于运动区，局灶性感觉发作提示病变累及感觉区。局灶性癫痫可连续发作，随病情发展，部分病人表现全面性强直阵挛发作，肢体无力。多发性脑转移易于发生癫痫发作，但能否根据发作的多形式推测病灶的多发性，尚有不同意见。
(6)其他：全身虚弱、癌性发热为疾病的晚期表现，见于1/4病人，并很快伴随意识障碍。[收起] 1.起病方式急性起病占40%～60%，首发症状分别为癫痫(12%～20%)、卒中(10%)、蛛网膜下腔出血(1%)、感觉异常(10%)、语言障碍(1%)、动眼神经麻痹(2%)以及舞蹈样手足徐动、尿崩、眩晕等。慢性进行性起病占50%～60%，首发症状为头痛(23%～60%)、精神障碍(9%～50%)。
2.病程急性进展约占46.6%。常卒中样起病，在1～2天内迅速昏迷和偏瘫，病情进展恶化，病程一般不超过2周，多见于绒毛膜上皮癌、黑色素瘤脑转移伴出血、多发性脑转移瘤、癌栓塞或脑血管急性受压以及转移灶位于重要功能区。中间缓解期约占21.4%。即急性起病后经过一段时间的缓解期，颅内...[详细]

并发症

如进行手术治疗，可能出现以下并发症：
1.颅内出血或血肿与术中止血不仔细有关，随着手术显微镜的应用及手术技巧的提高，此并发症已较少发生。创面仔细止血，关颅前反复冲洗，即可减少或避免术后颅内出血。
2.脑水肿及术后高颅压可用脱水药物降低颅内压，糖皮质激素减轻脑水肿。对于病变范围广泛或恶性程度高的肿瘤可尽可能多切除肿瘤及非功能区脑组织行内减压，同时去骨瓣外减压。
3.神经功能缺失与术中损伤重要功能区及重要结构有关，术中尽可能避免损伤，出现后对症处理。

实验室检查

腰椎穿刺绝大多数颅内转移瘤不应采取此种检查方式，常用于确定急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤等是否发生了颅内转移，脑脊液查见瘤细胞后可用于指导临床治疗。

其他辅助检查

1.头颅X线片常用于已发生颅骨转移患者，对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断。
2.CT检查 CT是目前诊断颅内转移瘤的首选检查手段，不仅在大多数情况下能发现脑转移瘤，还能显示转移瘤的形状、大小、部位、数目、伴随脑水肿及继发脑积水和中线结构移位程度。CT显示转移瘤大多位于皮层或皮层下，圆形或类圆形，呈现低密度、等密度、高密度或混杂密度。也可是囊性肿块，囊腔内可有结节，伴有出血时可显示出高密度区或液平面。若肿瘤生长快，可显现出肿瘤中心部分的坏死及囊性变。周围伴有明显的低密度指状水肿，邻近侧裂池或脑池受压变小或消失，同侧侧脑室受压变形、移位，移位明显者可造成脑干周围池部分或全部消失，此时患者病情常常很严重。强化后可显示肿瘤呈环状均匀或团块状强化，强化明显者常提示肿瘤血供丰富，出血明显者可掩盖原有征象，易与脑出血混淆。环状强化者可与脑脓肿混淆。位于颅后窝者常引起较明显的梗阻性脑积水，四脑室受压移位明显，颅后窝特别是接近颅底病变由于伪影的影响常不易显示，只能根据间接征象推断。丘脑及脑干的转移瘤常无明显的脑水肿。水肿的程度与肿瘤恶性程度无明显关系。CT骨窗位可清楚显示颅骨受累情况。硬脑膜外转移者，可见沿颅板下呈梭形或新月形高密度、等密度病变。弥漫型转移者可见基底池、桥小脑角池等部位高密度影。
另外，不同病理类型的转移瘤有其特有的CT表现。如肺腺癌和小细胞未分化癌转移通常为高密度结节或环状病变，有均一强化，水肿明显。鳞癌通常为类圆形低密度肿块，并有薄的环状强化，半数为单发。
3.MRI检查 MRI检查不仅能进一步提供转移瘤的影像学固有特点，还能发现多个病变而易于诊断。因为MRI比CT能发现更小的肿瘤，且多发性病灶为转移瘤的特点。对于颅后窝及近颅底的病变由于去除了骨质的伪影而易于检出。典型的转移瘤表现为长T1、长T2信号，周边有更长信号的水肿带，由于T2加权像上水肿常呈明显长T2信号，因此比T1加权像更易于发现病变，特别是易于发现较小的病变。有些具特征性的转移瘤的T2加权像上可表现为等信号或略低信号。MRI可清楚显示转移瘤邻近的脑回及重要结构受累情况，有助于指导手术入路，瘤内有出血者可显示出不同时期出血的特有MRI表现。由于血-脑脊液屏障的破坏，转移瘤可表现为明显强化。对弥漫型引起脑膜转移者可清楚地看出脑膜的增厚而易于检出。[收起] 1.头颅X线片常用于已发生颅骨转移患者，对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断。
2.CT检查 CT是目前诊断颅内转移瘤的首选检查手段，不仅在大多数情况下能发现脑转移瘤，还能显示转移瘤的形状、大小、部位、数目、伴随脑水肿及继发脑积水和中线结构移位程度。CT显示转移瘤大多位于皮层或皮层下，圆形或类圆形，呈现低密度、等密度、高密度或混杂密度。也可是囊性肿块，囊腔内可有结节，伴有出血时可显示出高密度区或液平面。若肿瘤生长快，可显现出肿瘤中心部分的坏死及囊性变。周围伴有明显的低密度指状水肿，邻近侧裂池或脑池受压变小或消失，同侧侧脑室受压变形、移位，移位明显者可造成脑干周...[详细]

诊断

对已有颅外肿瘤病史，近期又出现颅内压增高及局灶性症状者应高度怀疑颅内转移瘤，需行头颅CT扫描，一般诊断并不困难。对于无此病史，年龄在40岁以上，出现颅内压增高症状和神经系统定位体征，并且症状进展明显者，应高度怀疑颅内转移瘤，在行头颅CT扫描后应注意寻找原发病灶，以进一步明确诊断。对于有轻微症状而行头颅CT扫描，通过CT表现怀疑为转移瘤者，也应根据原发肿瘤好发部位首先行胸部X线片检查，必要时行支气管镜检查和胸部CT扫描，还可根据情况有针对性地进行腹部B超、腹部CT、消化道钡餐、直肠检查、妇科B超等检查，以尽可能明确诊断有利于治疗。必要时行头颅MRI检查以便从影像学上尽可能做出定性诊断。即便如此仍...[详细]

治疗

1.治疗原则
(1)采用综合治疗，重视一般治疗：综合治疗优于单一治疗，有助于提高疗效，延长生命。重视一般治疗，为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件。
(2)根据病程和病情确定是先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤。
(3)根据脑转移瘤患者的具体情况选择治疗方案。
(4)定期随访原发癌肿的器官及其他器官，观察原发癌肿和转移灶的治疗情况，并监测新转移灶。若出现新脑转移灶，应根据具体情况进一步选择合适的治疗方案。
2.常用治疗措施包括类固醇激素、外科手术、放疗、立体定向放射外科、肿瘤内治疗和化疗等，随着神经外科、放射诊断技术和治疗的进展，颅内转移瘤的疗效和预后均有改善，手术后1年生存率得到了提高，如果术后加以放疗和(或)化疗，1年生存率更高。应根据每个病人的具体情况选择理想的治疗措施。目前，手术结合术后放疗的观点已被众多人接受，联合治疗已展示了可喜的治疗前景，但应看到这些治疗只不过是一种姑息疗法，仅8%～10%找不到原发肿瘤者可获得根治。
开颅转移瘤切除术：近年来积极有效的切除颅内转移瘤是所有临床工作者的共识，如何选择适应证关系到病人的预后。①病人全身情况良好，无其他重要器官禁忌证，能耐受全身麻醉者。②病变为单一，位于可切除部位，且估计患者术后不会引起明显的并发症如偏瘫、失语或昏迷等。③原发病灶已切除而无复发，或原发灶虽未切除，但可切除，且颅内压增高症状明显需先行开颅手术切除减轻颅内压增高症状者。④因肿瘤卒中或囊性变导致肢体瘫痪，甚至昏迷者，开颅手术尽可能挽救患者生命。⑤单个孤立性病变，不能明确诊断者应手术切除，确定是否为转移瘤。积极的开颅手术切除颅内转移瘤可延长患者生命，应创造条件，最大限度地予以治疗。
由于患者一般情况差，不能耐受手术或是多个病灶，不能应用一个切口手术切除者，可施行姑息性手术治疗。可行开颅减压术或囊腔穿刺抽吸术，前者是最大限度缓解颅内压增高，但效果不很理想；后者适用于囊性转移瘤患者，可采用快速细孔钻颅方法穿刺囊腔放出囊液，手术简便易行，也可为X-刀或γ-刀治疗创造条件。
转移瘤患者往往病程较短且伴有明显的脑水肿，使颅内压增高症状出现较早且明显，因此，应用药物治疗缓解颅内压增高症状显得异常重要，临床上常用20%甘露醇和激素治疗，根据症状的轻重，可做出不同的选择。
近年来由于X-刀和γ-刀的应用和发展，使得颅内转移瘤的治疗手段又进一步拓宽了。其适应证主要是：①患者全身情况差，不能耐受开颅手术。②转移瘤位于重要功能区，手术会造成严重并发症，影响生存质量。③多个转移瘤无法一次手术切除者，或开颅术后又出现其他部位转移瘤，或患者不愿行手术治疗者，或开颅将主要转移瘤切除，对不易同时切除肿瘤进行辅助性治疗。由于X-刀和γ-刀本身的局限性，最好能选择直径在3～4cm以下的实质性肿瘤，囊性病变者可先穿刺抽吸囊液后再行治疗。
放射治疗是对术后患者的一个很重要的补充，对于不能手术的患者也可予以进行。因为颅内转移瘤以血行转移最为常见，瘤栓可广泛存在于脑血管或脑内，放射可进一步杀灭这些瘤栓。常用60Co或8MVX线治疗。放疗期间可应用脱水药物及激素治疗减轻放疗反应，一般认为单次放疗剂量必须高于40Gy才有效。
由于血-脑脊液屏障的作用，化疗不是一种有效的手段。而放化疗可优于任何单一的治疗措施，放疗可影响血-脑脊液屏障，为化疗药物进入颅内打开通道，提高了肿瘤区域的药物浓度，从而改善疗效及预后；另一方面，化疗可杀灭颅外原发病器官的亚临床病灶，控制可见肿瘤灶的发展，与放疗协同作用，改善预后。化疗药物应根据不同的病理类型予以选择，如腺癌可选用洛莫司汀(CCNU)加CMF、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)或氟尿嘧啶(5-FU)方案，鳞癌可选用洛莫司汀(CCNU)加POD(PYM、VCR、DOP)方案。[收起] 1.治疗原则
(1)采用综合治疗，重视一般治疗：综合治疗优于单一治疗，有助于提高疗效，延长生命。重视一般治疗，为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件。
(2)根据病程和病情确定是先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤。
(3)根据脑转移瘤患者的具体情况选择治疗方案。
(4)定期随访原发癌肿的器官及其他器官，观察原发癌肿和转移灶的治疗情况，并监测新转移灶。若出现新脑转移灶，应根据具体情况进一步选择合适的治疗方案。
2.常用治疗措施包括类固醇激素、外科手术、放疗、立体定向放射外科、肿瘤内治疗和化疗等，随着神经外科、放射诊断技术和治疗的进展，颅内转移...[详细]

预后

脑转移瘤预后较差。有资料显示不治者平均生存期为4周，病人多死于颅内高压引起的脑疝和脑干受压。影响脑转移瘤病人生存的因素较多，主要有：①全身状况；②有否颅外其他部位转移；③脑转移的潜伏期，潜伏期长者多有一定的抗病能力，预后较好；④病灶全切较部分切除或活检者好；⑤联合治疗较单纯一种治疗好；⑥原发肿瘤的治疗情况；⑦肿瘤的病理性质，非肺癌(乳腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、肾癌、黑色素瘤)脑转移的生存期较肺癌脑转移者长，肺癌中又以未分化癌和腺癌较鳞癌差。

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