概述
创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。Ambrose Pare于1610年最早报道本病，1646年Fabricus Hildanus对创伤性膈疝进一步进行了报道和描述。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。
病因
引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。 1.直接穿透性损伤 锐器、枪弹等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。 (1)锐器刺伤：平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。 (2)枪弹伤：战时多见于弹丸、弹片伤等膈肌穿透性损伤。 (3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括：①手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌。②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌...[详细]
发病机制
直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因素有关。锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时，裂口大小与致伤物相一致。有学者统计，84%的裂口长度在2cm之内。枪弹伤所致的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。 间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过10cm。膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位，但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多，或位于腱部与肌部交界处(图1)。右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于...[详细]
Magee认为闭合性损伤所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress则认为膈肌破裂是由于暴力传导至膈肌的结果。正常情况下，成人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔压力为2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之间。当打喷嚏、咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌。如在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂。因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤、挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔 (图2)。
直接穿透性损伤膈肌裂口较小，容易被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞，虽初期无大量腹腔脏器疝入胸腔，但随时都会有大量腹腔脏器疝入出现临床症状的可能。肝脏、脾、大网膜等脏器暂时堵塞，不仅影响确诊而且阻碍膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小，越易漏诊、误诊，甚至因漏诊、误诊和延误治疗，致使疝入的腹部脏器嵌顿、坏死和穿孔。亦有连同心包一起发生破裂，疝入脏器造成心包填塞的报道。在呼吸周期膈肌的舒缩以及胸、腹腔间之压力差的作用下，腹腔脏器可缓慢或骤然疝入胸腔。腹腔内脏器疝入不多时，病人可暂无症状，在受伤3～4天后，当进食、用力咳嗽或排便等使腹压增加时，大量胃肠道进一步疝入胸腔并出现消化道梗阻症状。 胸、腹部闭合性损伤所导致的膈肌裂口较直接穿透伤产生膈肌裂口大，伤后一般即有腹腔脏器疝入胸腔。左侧创伤性膈疝疝入胸腔的腹部脏器，以胃或结肠多见，其次为大网膜，小肠；发生绞窄的脏器以横结肠最多，其次为胃、小肠，结肠脾曲、降结肠，脾脏少见；疝入胸腔的胃、横结肠、小肠发生绞窄、坏死和穿孔时，可导致胸腔严重感染、中毒性休克。右侧创伤性膈疝，部分或全部肝脏可疝入胸腔，有时伴随横结肠同时疝入。 膈肌破裂、大量腹腔脏器疝入胸腔后，则导致：①破裂的膈肌活动度减弱或丧失，通气功能降低；②患侧腹腔脏器疝入胸腔，负压消失，肺受压迫、萎陷；③疝入胸腔的腹腔脏器随呼吸上下移动，严重干扰心、肺功能。左、右胸腔压力失去平衡，纵隔向对侧移位，健侧肺部受压，潮气量减少；④胸腔失去负压、疝入大量腹腔脏器，致使心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血量，出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停；⑤肺膨胀不全，肺实质内形成动静脉短路，肺血氧合作用降低，使氧分压降低，进一步降低肺动脉血的氧分压，出现低氧血症，导致或加重休克；⑥肺不张可引起并加重肺部感染。最终出现严重的呼吸循环障碍。临床表现
创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。 1.胸部表现 以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。 (1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。 (2)呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞者，病人可无呼吸系统症状。若裂口较大，胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加，使其...[详细]
并发症
1.心排血量降低 胸腔失去负压和疝入大量腹腔脏器，使心脏受压。心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，致心室充盈不足，心排血量减少。病人可出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停。 2.肺膨胀不全 胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分压进一步下降，病人发绀、呼吸困难加重。 3.肺部感染 肺膨胀不全可引起并加重肺部感染，可导致严重的呼吸循环障碍。 4.胃肠绞窄、坏死 胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可发生绞窄、坏死。临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。
实验室检查
急性创伤白细胞正常或升高。
其他辅助检查
1.X线检查 (1)胸部透视或平片：X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。一些裂口较小并被肝脏、大网膜堵塞或疝入脏器极少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但随着病情进展，75%的病人可有异常改变。其常见的异常X线改变有：①左侧膈肌升高；②膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影；③心脏、纵隔影像向健侧移位；④肺萎陷、盘状肺不张；⑤患侧胸内出现液平面；⑥部分病人可有肋骨骨折征象。 由于疝入胸腔的腹腔脏器不同，创伤性膈疝的X线表现比较复杂：①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有时可表现为假膈肌升高影像。但只要透视检查或阅片时仔细辨...[详细]
诊断
文献报道，创伤性膈疝52.27%～95.3%伴有其他系统或脏器损伤，缺乏典型或特异性表现，漏诊、误诊、或延误诊断率高达50%～60%以上。早期常因伤情复杂、伤势重，而影响或掩盖膈肌破裂、膈疝形成的症状和体征。临床医师常常只注意呼吸、循环及消化系统的临床表现，满足于腹部脏器损伤、血气胸等诊断，甚至因胸部透视将胸腔内扩张的胃体误诊为张力性气胸，当肺脏受压、肺萎陷、呼吸困难时误诊为肺炎、肺不张等，忽视了膈疝存在的可能。由于慢性期病人胃肠道症状比较突出，多数病人表现为胸骨后、腹部或左胸部疼痛不适，进饮食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，常被误诊为创伤后粘连性肠梗阻或炎性肠梗阻、消化性溃疡、胆囊疾病或冠状动脉...[详细]
预后
郑镇木等报道收治创伤性膈疝85例，其中78例治愈(91.8%)，7例死亡(8.2%)；南健民等治疗创伤性膈疝44例，38例治愈(72.73%)，12例死亡(27.27%)。Hood报道的429例中78例死亡(18.2%)，其中术前、或未及时手术而死亡33例(7.7%)、术中或术后死亡45例(10.5%)；存活的351例中，14例经非手术治疗治愈，337例(78.8%)经手术治疗痊愈。病人的预后与损伤原因、伴随伤的部位和性质或严重程度、病人全身状况、手术时机等诸多因素有关。膈肌直接穿透性损伤所导致的膈疝病死率较低，预后较好。间接暴力(交通事故或严重挤压伤等)所致膈肌闭合性损伤引起的膈疝病死率较高...[详细]
预防
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