概述
心房扑动(atrial flutter，AF)是指快速、规则的心房电活动。在心电图上表现为大小相等、频率快而规则(心房率一般在240～340次/min)、无等电位线的心房扑动波。心房扑动的频率是介于阵发性房性心动过速与心房颤动之间的中间型，三者可相互转换。房扑的发生常提示合并有器质性心脏病，很少见于正常人，由于频率快常可引起血流动力学障碍，应积极处理。
病因
1.器质性心脏病 心房扑动几乎总是见于器质性心脏病患者，很少见于正常人。最常见于风湿性心脏病，以二尖瓣狭窄或左心房增大伴心力衰竭者最为多见。其次是冠心病心肌硬化型，急性心肌梗死合并心房扑动者占0.8%～5.3%。此外，也可见于心肌病、心肌炎、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、病态窦房结综合征、某些先天性心脏病(尤其是房间隔缺损)、肺栓塞、慢性缩窄性心包炎、急性心包炎等。 2.预激综合征 当先天性心脏病房间隔缺损患者合并预激综合征时，很易发生心房扑动。 3.其他疾病 如甲状腺功能亢进症、胸外科手术后、心脏手术、心导管检查、糖尿病性酸中毒、低血钾、低温、缺氧、急性胆囊...[详细]
发病机制
目前认为系心房内环形折返机制所致心房扑动，此外自律性增高局灶性异位起搏点所致也可能是因素之一。 根据心房扑动大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环以下腔静脉峡部，将心房扑动分为典型心房扑动，又称峡部依赖性心房扑动，即Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波向下的Ⅰ型心房扑动；非典型心房扑动，又称非峡部依赖性心房扑动，即Ⅱ、Ⅲ、aVF导F波向上的二型心房扑动。部分心房扑动系起源于肌袖组织的快速、连续、有序或无序的电激动触发或驱动心房引起频率大于250次/min的规律或相对规律的心房激动，此称肌袖性心房扑动。
临床表现
1.发作特点 心房扑动大多数为阵发性，常突然发作、突然终止，每次发作可持续数秒、数小时、数天。若持续时间超过2周即为持续性发作，又称慢性心房扑动。个别病例有达数年者。心房扑动也可由心房颤动转变而来。心房扑动如为持续性者，则大多变为慢性(永久性)心房颤动。阵发性心房扑动也有部分可转为慢性心房颤动。 2.症状 有无症状取决于是否存在基础心脏病和心室率的变化。心室率的快慢与心房扑动的房室传导比例有关，当房室传导为3∶1与4∶1时，心房扑动的心室率接近正常值，对血流动力学影响较小，症状可无或轻，仅有轻微的心悸、胸闷等；当房室传导为2∶1甚至达1∶1时，心室率可超过150～300次/min...[详细]
并发症
心房扑动可并发低血压、休克、心力衰竭、血栓栓塞及猝死等并发症。
实验室检查
目前尚无相关资料。
其他辅助检查
主要依靠心电图诊断。常见特点如下： 1.房扑典型心电图特点 (1)窦性P波消失，代之以形态、振幅相同、间距相等，频率为250～350次/min的心房扑动波(F波)，呈锯齿状或波浪状(典型图形在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现)。F波之间无等电线(图1)。 (2)QRS波群形态与窦性相同，有时因F波的影响，QRS波群形态可稍有差异。 (3)常见房室传导比例为2∶1，也可呈3∶1、4∶1，房室传导比例不固定者心室律可不规则。 (4)有时F波频率和形态不是绝对规则，称不纯性心房扑动或心房扑动-颤动。 2.心房扑动的分型 (1)Ⅰ型心房扑...[详细]
(2)QRS波群形态与窦性相同，有时因F波的影响，QRS波群形态可稍有差异。 (3)常见房室传导比例为2∶1，也可呈3∶1、4∶1，房室传导比例不固定者心室律可不规则。 (4)有时F波频率和形态不是绝对规则，称不纯性心房扑动或心房扑动-颤动。 2.心房扑动的分型 (1)Ⅰ型心房扑动：亦称典型心房扑动或普通型心房扑动，是临床上最常见的心房扑动。①心房扑动F波的频率为250～350次/min；②在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上F波倒置，呈锐角较多；③容易被程序电刺激复律(图1，2)。
(2)Ⅱ型心房：扑动亦称非典型心房扑动、罕见型心房扑动。临床上很少见。①心房扑动F波的频率在340～430次/min，往往大于400次/min。②在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上F波直立，呈现圆凸向上(直立、圆凸)的F波较多。③不容易被程序电刺激复律(图3)。
Ⅰ型与Ⅱ型心房扑动之间有密切关系，同一患者可有Ⅰ型和Ⅱ型心房扑动交替出现，Ⅱ型可由Ⅰ型转化而来，也可自行转为Ⅰ型。 3.对心房扑动典型心电图的详细描述 (1)F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：F波尖端向下称Ⅰ型心房扑动，又称“尾头型”，系心房冲动自后结间束传导，再循前结间束下行传导，形成逆钟向环行运动；在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波尖端向上称Ⅱ型心房扑动，又称“头尾型”，系心房冲动呈顺钟向运动，自后结间束下行(前向)传导。再循前结间束逆行传导。F波在同一患者的不同时期尖端方向可发生变化，在同次、同导联中F波尖端可发生逆转。 (2)F-R间期：F-R间期与P-R间期相似，代表房室传导时间。当心房扑动伴2∶1或3∶1传导时，F-R间期是延长的，在同一导联F-R间期是相等的固定的。但也出现F-R间期延长，不相等，不固定。原因：①隐匿性传导；②当伴有二度、高度或三度房室传导阻滞时；③伴房室交接区性心动过速时。 F波因难以肯定是从负向波开始还是从正向波开始，故测定F-R间期很难精确。通常用相同的波峰作为F波的起始部分来测定F-R间期，通常为0.26～0.45 s。 (3)房室传导：心房扑动的房室传导可有下列几种形式： ①1∶1房室传导：很少见。多见于有严重心脏病、肺栓塞、预激综合征伴心房扑动者，极少见于无明显器质性心脏病者。在体力劳动、情绪激动、麻醉诱导等情况下，交感神经张力增高、生理不应期缩短时易诱发。小儿比成人多见，如合并室内差异传导，则易误诊为室性心动过速。1∶1传导时由于心室率过快，大多在240～300次/min，可有心悸、胸闷、气短、心绞痛、眩晕、晕厥等症状。可使心排血量急剧下降，诱发血压下降或心力衰竭或室性心动过速、心室颤动的发生而死亡(图3)。心电图示每一个F波后有一个室上性或呈室内差异传导的QRS波群，F-R间期延长，时间固定，是干扰性房室传导延缓的结果。 ②2∶1房室传导：系心房扑动最典型、最常见的传导方式，又称2∶1心房扑动。有波形、振幅、时间、传导比例均相同，F-R间期及R-R间期均相等，F-R间期延长而固定6个特点(图4)。表现为两个F波中的一个F波出现在收缩早期或中期，偶也可出现在舒张晚期而致F-R间期太短，故F波因房室交接区处于绝对不应期，受到绝对干扰而未能下传。另一个F波在收缩晚期或舒张期出现，故能下传产生室上性QRS波群，F-R间期固定，F-R间期延长，一般为0.26～0.45s。
③3∶1房室传导：心房扑动当第1个F波下传时，在房室交接区发生隐匿性传导，使第2个F波不能下传(房室交接区为不应期)，第3个F波才能下传至心室(房室交接区反应期)，即每3个F波中，仅有1个下传至心室。这种奇数的房室传导比率并不常见。 ④4∶1房室传导：每4个F波中，仅有1个下传心室。也系隐匿性传导所致，多发生在用洋地黄治疗后的患者，此时虽未转成窦性心律。但心室率已明显下降，改善了血流动力学及心脏功能，患者症状可明显改善。 ⑤4∶1、3∶1、2∶1交替或不规则的房室传导：在同一导联或同一心电图上，可能出现2种或3种以上房室传导，其可交替地出现、可间歇地出现或不规则地出现。它们的F-R间期可不相等，也可不固定(图2，5)。 3∶1、4∶1传导或交替出现这种较高程度的传导阻滞，常发生于经洋地黄治疗后，或压迫颈动脉窦后，或由房室交接区组织的炎症或缺血性病变所致病理性房室传导阻滞。即3∶1、4∶1房室传导的心房扑动，有可能是生理性干扰隐匿性传导所致，也可能是病理性房室传导阻滞。两者鉴别有一定困难，必须综合分析。
(4)QRS波：心房扑动时的QRS波形态大多数与窦性心律QRS波相同。但波幅与形态可受重叠的扑动波的影响而改变，由于心室频率快易导致一侧束支仍处于不应期，而形成时相性室内差异性传导，多数呈右束支阻滞图形。这多见于4∶1的心房扑动转为2∶1心房扑动时，因为在一个长周期后容易出现室内差异性传导。也可同时伴有束支传导阻滞、预激综合征等而呈现宽大、畸形的QRS波。 (5)ST-T波：ST段一般无明显变化，T波直立。F波与ST-T波重叠。 4.心房扑动心电图的特殊类型 (1)隐匿性心房扑动：隐匿性心房电活动极少见，其包括隐匿性窦性心律、隐匿性心房扑动及隐匿性左心房心律。最常见于风湿性心脏病患者，由于心房肌纤维化严重导致心房活动电位明显降低，使心电图机上不易记录到心房扑动波形，或被貌似极纤细的心房颤动波掩盖。通常在做食管心电图或心腔内电图时方能发现(图6)。此外高血钾也是其原因之一。
(2)心房扑动伴二度传出阻滞很少见，可有下列两种类型： ①心房扑动伴文氏型(二度Ⅰ型)传出阻滞：心电图表现为在一系列规则匀齐的F波中出现F-F间期逐渐缩短、突然加长(渐短突长)的典型文氏周期；或“渐短渐长突长”的变异型文氏周期；或“渐长突长”的非典型文氏周期。其长间期大于1个F-F间期而小于2个F-F间期。 ②心房扑动伴二度Ⅱ型传出阻滞：心电图表现为在一系列规则匀齐的F波中F波突然消失，其所形成长的F-F间期恰为通常F-F间期的整倍数(图7)。
心房扑动伴二度传出阻滞显然不能用折返学说解释。故应考诊断
根据病史、症状、体征及心电图表现可明确诊断。
治疗
心房扑动的治疗主要分为两方面： 1.病因治疗 由于心房扑动大多系器质性心脏病所致。因此，治疗原发病很重要。有时当原发病未能纠正，心房扑动虽用药物控制但很易反复发作。 2.对心房扑动的治疗 心房扑动时心室率常增快，尤以活动时更明显，这对原发病患者影响较大。故原则上除了对极短阵发作的心房扑动且无器质性心脏病依据的患者可以观察外，对其他患者均应及时纠正，使心房扑动转为窦性心律，即使变成心房颤动也比心房扑动要好，最起码也应将其心室率下降。阵发性或持续性心房扑动的治疗目的有以下几个方面：①终止发作：A.直流电转复；B.食管心房调搏术；C.抗心律失常药：胺碘酮、普罗帕酮(心律平...[详细]
③药物转复： A.胺碘酮： 按5mg/kg剂量将胺碘酮加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注。注射时间不得短于3min。无效15min后再给予上述剂量1次。如有效可改用维持量10～20mg/kg,加入250～500ml 5%葡萄糖液中静脉滴注24h。从静脉注射的第1天起同时口服胺碘酮，200mg/次，3次/d，服7天，然后200mg/次，2次/d，服7天，最后200mg/次，1次/d。维持下去。 B.普罗帕酮：常规首剂70mg，稀释于5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注，10min后如不复律可重复1次，静注总量不超过210mg。 C.索他洛尔：按1.5mg/kg剂量将索他洛尔稀释于生理盐水20ml中。缓慢静脉推注10min。观察30min，若未转复可重复该剂量一次。转复率为40%，比转复心房颤动要高。口服转复法：每次40～80mg，2次/d，通常日总量在160mg以下。不良反应：半衰期长，随剂量增加，扭转型室性心动过速发生率上升。低钾、低镁加重索他洛尔毒性作用。用药期间应监测心电图变化，当QTc≥0.55s时，应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心力衰竭者不宜应用。 D. 伊布利特(ibutilide)：转复成功率为53%。剂量成人体重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖液50ml内静脉缓慢推注(10min)，若心律失常仍未终止，10min后可重复1次。成人体重＜60kg患者推荐剂量为开始0.01mg/kg，按上法应用。如心律失常终止或出现非持续(持续)室性心动过速或明显QT(QTc)延长均需立即停药。应监测4h以上。静注至少4h以后才能应用ⅠA和Ⅲ类抗心律失常药。肝肾功能不全者无需调整剂量。 E.洋地黄：转复成功率为40%～60%。有报告第一次发生的心房扑动用预后
大部分房扑是一种有害的心律失常，其临床意义在于，与其相关的难以控制的快速心室率，也与心房颤动关系密切，以及与心房血栓形成有潜在联系。心室率过快是重要的，心房扑动的临床症状主要由室率过快引起。如果室率过快持续时间过长，将产生心室扩大和充血性心力衰竭。过快室率是扩张型心肌病的病因之一，被称为心动过速性心肌病。如同心房颤动一样，心房扑动是心房内也有血栓的可能性，引起体循环栓塞。脑梗死的发生率与心房颤动相同。
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