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基本信息

概述

中青年脑梗死在卒中人群中所占比例不高,中青年卒中一般指40岁以下脑卒中患者,其中脑梗死的发生率远高于脑出血,二者比例和老年人卒中无明显差异。而TIA占中青年脑血管病病例的1/3左右,构成了一个特殊的群体,TIA发展成脑梗死的危险较小。

病因

中青年脑梗死病因多种多样,各家报道不一,动脉病变占11%~17%,心源性栓塞占11%~35%,其他病因相对较少,如饮酒、吸毒、AIDS等,在发展中国家还见于其他感染疾病。

发病机制

1.动脉病 可分成动脉硬化和非动脉硬化两大类。
(1)动脉硬化:呈年龄相关性,特别在>30岁患者中多见。7%~30%的中青年脑梗死被认为是由于动脉硬化引起。其危险因素与一般卒中人群相同,包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、缺血性心脏病。50%以上的患者存在2种或2种以上危险因素,最常见的是高血压加上高脂血症,主要是高三酰甘油血症,三酰甘油较胆固醇在这部分患者作用更大。遗传性高脂血症也被证明起作用。
(2)非动脉硬化:35%归因于非动脉硬化,在<35岁患者中比例达到51%。
①壁间动脉瘤:可能是最常见的非动脉硬化性动脉病。常累及颈动脉颅外段,颈动脉颅内段及椎动脉则很少累及。最常见的原因是外伤。有动脉瘤患者的年龄是25~40岁。最好的诊断方法仍是血管造影,对于颈内动脉颅外段的动脉瘤,颈动脉超声也能检出。磁共振扫描血管成像(MRA)有望成为金标准。
②肌肉纤维层发育不良:是动脉发育不良中最常见的,多见于白种人和青年女性。多位于第2颈椎处椎动脉、颈动脉的远段部分。诊断依靠血管造影。引起卒中的原因未明,常见为自发性壁间动脉瘤。肌肉纤维层发育不良常与动脉硬化合并存在。
③颈动脉扭曲、扩张、发育不良:颈动脉扭曲可能是先天性的,本身很少引起症状或阻塞性疾病,但在持久性头位转动时可能引起TIA或卒中。动脉异常扩张可导致脑梗死,也可能引起脑神经压迫或脑积水。先天性发育不良罕见,可引起动脉狭窄、颈内动脉动脉瘤、Willis环异常,诊断困难。
④Sneddon综合征:是以卒中和网状青斑共存为特征的非炎性进行性血管病,主要以脑和皮肤的中等动脉病变为基础。颈动脉系统梗死是常见症状,男女比例为2∶1。与Binswanger病具有共同广泛的白质病变和皮质下多发性腔梗。
⑤可逆性血管收缩:定义为多发的、可逆的、节段性的血管狭窄。一类为特发性的,一类为缩血管药物性的,特发性多见于女性,多数患者临床表现类似偏头痛症状及蛛网膜下隙出血(SAH),也有癫痫发作。症状多短暂,7天~6个月,因再灌注可引起脑出血。诊断依靠血管造影及多普勒超声检查(TCD)。
⑥高胱氨酸尿症:导致中等大小动脉变性、硬化,这类患者在20岁以前就有这种变化,并可导致血栓形成。
⑦Moyamoya病:1957年首先由日本人报道,亚洲人发病率高,尤其日本。儿童多见,在6岁时达高峰。临床表现多样化:反复发作TIA(尤其在卒中前)、梗死较出血多、有部分性或全身性癫痫发作,病因不明。诊断依靠血管造影及MRA,MRI能发现小的梗死灶。
⑧遗传性皮质下梗死及白质脑病(CADASIL):1992年由Mas等提出,常染色体显性遗传病,定位于19号染色体的D19s221于D19s222位点间。主要累及中小动脉,导致动脉硬化,以反复发作的皮质下梗死为特点,多为腔隙性梗死,可发展为皮质下痴呆或假性延髓性麻痹。部分患者有偏头痛发作,多呈家族性。
⑨动脉炎:各种性质的动脉炎(感染性和非感染性)均可产生中青年局灶性脑缺血,诸如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮动脉炎、肉芽肿性动脉炎、风湿性动脉炎以及国内外文献报道的非特异性脑动脉炎。
2.心源性栓塞 对于中青年脑梗死,心源性栓塞必须首先被排除,因为其发病率、复发率高,一经发现,必须给予合适治疗以预防复发。文献报道中青年脑梗死的10%~40%是由于心源性栓塞引起。在发展中国家,风湿性心脏病常见。在欧洲及北美,瓣膜病、卵圆孔未闭、心律失常等被认为是心源性栓塞最常见的原因或发病机制。瓣膜病中最多为二尖瓣病变,主动脉瓣少见,如有也伴有其他瓣膜病变。在中青年患者中,心律失常总是非独立存在,而且总和二尖瓣病变协同。卵圆孔未闭在脑梗死患者中估计发生率为35%~45%,栓子的发生部位未明,临床检出率很低,一项研究表明只有1/6。卒中早期即应作心超排除心脏异常,但心脏病理改变必须被谨慎评估。第1步,经胸心超,可以发现左室功能异常、二尖瓣病变、左室血栓、卵圆孔未闭。第2步,经食管心超,可以发现左房、附壁血栓、夹层动脉瘤,检查主动脉弓更优越。其他如动态心电图、运动试验等不是很有用,因为心律失常总是非独立存在。
3.血液异常
(1)凝血异常:2%~7%患者血液处高凝状态,对于有反复卒中发作史,如深静脉血栓、肺栓塞或不明原因的血栓形成更应考虑。中青年脑卒中患者必须检查是否有C蛋白、S蛋白、抗凝血因子Ⅲ、对活化的C蛋白(伴或不伴Leyden V因子缺乏)相抵抗等方面的异常。最常见的是C蛋白缺乏。
(2)[收起]
1.动脉病 可分成动脉硬化和非动脉硬化两大类。
(1)动脉硬化:呈年龄相关性,特别在>30岁患者中多见。7%~30%的中青年脑梗死被认为是由于动脉硬化引起。其危险因素与一般卒中人群相同,包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、缺血性心脏病。50%以上的患者存在2种或2种以上危险因素,最常见的是高血压加上高脂血症,主要是高三酰甘油血症,三酰甘油较胆固醇在这部分患者作用更大。遗传性高脂血症也被证明起作用。
(2)非动脉硬化:35%归因于非动脉硬化,在<35岁患者中比例达到51%。
①壁间动脉瘤:可能是最常见的非动脉硬化性动脉病。常累及颈动脉颅外段,颈动脉颅内段及椎...[详细]

临床表现

表现为脑血栓形成或脑栓塞或偏头痛性卒中。
1.起病急缓不一,脑栓塞进展最快,脑血栓形成常呈进展型,偏头痛性卒中伴有典型的偏头痛发作。
2.动脉炎患者病灶可多发,有血液病者可伴发静脉血栓形成。
3.重要的症状和体征包括“三偏征”、皮质性失语、偏头痛、心脏杂音或心律失常等。

并发症

因病因不同,可同时存在动脉病变、心源性疾病以及其他疾病(如AIDS、糖尿病、感染)的临床表现。

实验室检查

1.脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查,同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常,如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高,少数出血性梗死者可出现红细胞增多,后期可有白细胞及细胞吞噬现象。
2.血尿便常规及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。
3.凝血因子检查。

其他辅助检查

包括CT、MRI、ECG、心脏超声、颅外及经颅超声。无其他卒中危险因素而有栓塞史者,需进一步作血管造影检查。如有皮肤异常或怀疑罕见动脉病者,可做皮肤活检。

诊断

中青年人既往有高血压、糖尿病、心脏病、血液病或感染病史等,出现神经系统定位体征如偏瘫、失语等局灶性神经功能障碍,或其他脑局灶性症状,一般无明显的意识障碍,应考虑脑梗死的可能,需及时做脑CT扫描或脑MRI检查,有助于确诊。

治疗

主要应针对病因治疗。大部分患者考虑为脑血栓形成,可以按脑血栓形成的治疗原则处理,予溶栓、抗凝或降纤,扩容、神经保护剂等。对心源性脑栓塞患者要考虑长期抗凝治疗,同时治疗原发病。

预后

很大程度上决定于潜在病因。病死率较一般卒中人群低,在急性期为1.5%~7.3%,致残率也低,2/3以上痊愈,年复发率估计低于1%。但多数患者存在心理和生理方面的障碍,影响其生活质量,抑郁较常见。

预防

主要应针对病因预防。