概述
痔(haemorrhoids)是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病。任何年龄均可发病，以20～40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重。有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。
病因
痔的病因尚未完全清楚，可以由多种因素引起，目前有下列学说： 1.静脉曲张学说 本学说最初由Hippocrates提出，他注意到痔组织内充满扩张的静脉，因而认为痔是直肠肛管黏膜下静脉曲张所致。这一学说由于提出得最早，一直处于正统的和重要的地位。支持这一学说的理论基础是便秘和排便时用力屏气，常出现痔与血便，长期以来一直被公认为是形成痔的重要原因，因为干硬的粪便和用力屏气可引起痔静脉回流受阻而发生扩张。近来有许多学者研究证明，从初生婴儿到健康成人，痔静脉的扩张现象都是恒定存在的，属于正常的组织结构。因此本学说尚不能解释痔的本质。 2.肛垫压力增高 肛管血管垫是位于肛管和直...[详细]
肛垫压力测定显示内痔患者的基础压明显高于对照组，其基础压增高与血管垫压力增高有关，其中括约肌活动增加可引起肛管压力增高和内痔的形成。Sun(1990)提出内痔患者肛管内阻力的增加和痔本身的充血有关，而不一定伴有肛管肌肉张力的增加。这一观点证明采用注射、套扎、电凝或手术切除以缩小血管块的治疗方法的正确性，而内括约肌切开或强力扩肛以减弱括约肌张力的方法值得探讨，因为肛垫内压力升高时正是用力作排便动作，其时括约肌呈放松而不是收缩状态。 3.肛垫下移 Cass和Adams指出(1950)，痔是由于肛管支持组织变性引起部分黏膜及黏膜下组织下移的结果，首次提出黏膜滑动学说。之后Parks和Thomson对此作了进一步发展，提出肛管黏膜下“垫子学说”，肛垫(anal cushion)是由扩张的静脉、平滑肌以及胶原纤维和弹性结缔组织组成，它能使肛管黏膜适应肠腔大小的变化，并对协助关闭肛门和维持肛门的自制起着重要作用。结缔组织退行性改变，排便时用力过度均可使肛垫下移并引起痔的症状。肛垫一旦下垂必然导致痔静脉回流阻碍，痔块充血水肿。肛垫充血的程度除受肛管压力如便秘、妊娠等因素的影响外，还与激素、生化因素及情绪有关。 4.血管增生学说 肛管黏膜下组织很厚，Bourgery将其比作“勃起组织网”(erectile web)，Henrich(1980)则将其称为直肠海绵体，系由大量血管、平滑肌、弹力纤维和结缔组织组成。它像一个环状气垫一样，在括约肌收缩时协助关闭肛门。当其中的血管增生扩张而致异常肥大时，即可形成痔。但从组织形态学来看，血管增生学说尚缺乏足够的证据。 5.肛门狭窄 肛管狭窄学说是由Brnes、Mile、Slack等提出的，他们认为括约肌不能充分松弛，通过增加腹压促使排便，这样可使痔静脉充血进而发生内痔，并增加对肛垫的剪切力使其下移，采用扩肛疗法的理论基础就是肛门狭窄学说，尽管在临床上取得一定的疗效，但本学说并不能解释痔发生的所有问题。 6.血管病变 已知静脉扩张和静脉血回流受阻是形成痔的原因，因此各种使静脉内压增高的因素如腹内压增高、直立位或血管壁受损伤的因素均与痔的发生有一定关系。 以上学说均不能完全解释痔的发生，因此痔的发生可能是多种因素的综合作用结果，也可能是痔在发生学上存在多源性。发病机制
1.病理 痔是突向直肠下端及肛管表面的有黏膜覆盖的曲张静脉团块。突出部分又称痔块。其表面呈暗红或紫红色，由海绵状组织与肛管括约肌紧密相连，其内部为弯曲的小动脉和曲张壁薄的静脉丛，扩张的静脉内常有血栓形成，有时可发现动静脉瘘，局部见急慢性炎症。内痔表面为柱状上皮，外痔表面为鳞状上皮。 2.分类 通常以齿状线为界，将痔分为3类(图2)。 (1)内痔：位于齿状线上方，表面为黏膜覆盖，由痔内静脉丛扩张而成，常见于直肠下端的左侧、右前和右后3处。初起内痔突向肠腔，日久可逐渐突出肛门外，表现为便血和脱垂。根据内痔的临床表现，又可将其分为非脱性内痔、内痔外脱和嵌顿痔。如内痔...[详细]
(1)内痔：位于齿状线上方，表面为黏膜覆盖，由痔内静脉丛扩张而成，常见于直肠下端的左侧、右前和右后3处。初起内痔突向肠腔，日久可逐渐突出肛门外，表现为便血和脱垂。根据内痔的临床表现，又可将其分为非脱性内痔、内痔外脱和嵌顿痔。如内痔呈环状脱出也称为环痔。 (2)外痔：位于齿状线下方，表面由皮肤覆盖，由痔外静脉丛形成，又可分血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、静脉曲张性外痔和炎性外痔。 (3)混合痔：在齿状线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉相成。有内痔和外痔2种特性。临床表现
1.内痔 根据内痔发生部位，分原发性内痔(母痔)及继发性内痔(子痔)。这与血管分支有关，直肠上动脉主要终末支分布在右前、右后及左侧正中的直肠柱内。该3处并行的直肠上静脉比较屈曲，称内痔静脉丛，如右前、右后及左正中3处内痔静脉丛扩张、迂曲和充血，即成为原发性内痔。继发性内痔可有1～4个，常与右后及左正中母痔相连(因该处静脉又再分支)。而右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个发生，无子痔并发(图3)。但母痔及子痔的位置也有变异，有的孤立，有的数个连在一起。若母痔及子痔都脱出肛门外，呈梅花状者，称环状痔。若内痔脱垂水肿不能回纳，称嵌顿性内痔，若有血循环障碍，称绞窄性内痔。 (1)症...[详细]
(1)症状与体征： ①便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。 ②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 ③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛(图4)。
④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。 (2)临床分期或分度：根据内痔病变程度，国内外对内痔的分期不完全统一，具代表性的有以下几种。 ①Miles(1919)3度分类法： Ⅰ度：又称早期内痔，排便时出血，无脱出，无疼痛。 Ⅱ度：又称中间期内痔，排便时内痔脱出。可以自然还纳。 Ⅲ度：又称晚期内痔，内痔易脱出肛门外，需用手还纳。 ②Goligher(1961)4期分类法： 第1期：排便时出血，但不脱出。病人多无明显自觉症状，仅于排粪时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜检查，在齿状线上见直肠柱扩大，呈结节状突起(图5)。
第2期：排便时内痔脱出，可以自然还纳。病人排粪时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排粪时痔块脱出肛门外，排粪后自行还纳(图6)。
第3期：内痔脱出肛门外，需用手还纳。病人排粪时内痔脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时亦脱出。内痔脱出后不能自行还纳，必需用手托入，或卧床休息后方可还纳。出血量较少(图7)。
第4期：合并外痔，不能完全还纳。痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。由于肛垫多已纤维化，较少出血，痔发展到后3期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内、外静脉丛，其表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖，因此，混合痔是痔不断加重的后果。 ③字井丰(1974)5度分类法(图8)：
Ⅰ度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。 Ⅱ度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出(初期内痔)。 Ⅲ度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳(中期内痔)。 Ⅳ度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法(后期内痔)。 Ⅴ度：内痔发展成混合痔，内痔脱出，不能完全还纳(末期内痔)。 ④中国(1975) 3期分类法：我国内痔分类法为3期法，系1975年全国肛肠会议(衡水会议)所制定。 第1期：排便时带血，无脱垂，齿状线上黏膜呈结节状隆起。 第2期：排便时带血、滴血或射血，内痔脱出，可以自行还纳。 第3期：排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。 以上几种分类法的关系如表1。
2.外痔 外痔以血栓性及结缔组织性多见。 (1)血栓性外痔：是外痔最常见一种，常因便秘、排粪、咳嗽、用力过猛或持续剧烈运动后，肛缝静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块。但也可以是无原因的自发性破裂。血块大小可自几毫米至几厘米。主要临床表现：病人突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，引起剧痛，行走不便，坐立不安，疼痛在发病后48h最剧烈，数日后疼痛减轻，肿块变软，逐渐消散。检查：早期在肛缘皮肤表面可见一暗紫色圆形硬结，界线清楚、较硬、压痛明显。血块可破溃自行排出，伤口自愈或形成脓肿和肛瘘(图9)。
(2)结缔组织外痔：简称皮垂，大小形状不等，可以单个或多发。常是血栓性外痔或肛门手术的后遗症，多无明显症状，偶有瘙痒、小坠及异物感，如有炎症则感疼痛(图10)。
(3)静脉曲张性外痔：为肛门皮下静脉曲张形成的软性肿块。一般为肛门部肿胀不适，发展缓慢，如有并发症，可出现疼痛、出血。检查见肛门处有肿块、质软，皮下有曲张的静脉(图11)。
(4)炎性外痔：为肛门部皮褶发生炎症、水肿。本病表现为局部红肿、疼痛。检查时有触痛，局部充血水肿，并有少量分泌物(图12)。
3.混合痔 是齿状线上下同一痔区的肛垫肥大，相互吻合，括约肌间沟消失，上下连成一个整体。临床表现具有内痔和外痔2种特征，有的单发于右前、右后或左中，有的呈环状，形成环状混合痔(图13)。
并发症
1.非手术治疗 (1)肠功能调节：保持大便通畅，改变用力屏气排便的习惯。便秘者要找出其病因，如肛管出口梗阻或结肠排空延缓等，要针对性处理。对慢性便秘的病人，建议多食水果及谷类食物，必要时给予轻泻剂，设法运用饮食调节来建立通畅排便。 (2)注射方法：用作注射疗法的药物很多，但基本上是硬化剂及坏死剂2大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生而硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有5%苯酚(石炭酸)植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明...[详细]
④注射疗法的注意点：A.首次注射最重要，如注射足量则疗效良好，以少量多次注射为佳。注射针宜用9号长的穿刺针，因太细药液不易推入，太粗易致出血；B.注射中和注射后，都不应有疼痛，如觉疼痛，往往为注射离齿状线太近所致。因此，针尖刺入处，绝不能在齿状线以下；C.注射后24h内不应大便，以防痔块脱垂。如有脱垂，应告诉病人立即回纳，以免发生痔静脉栓塞；D.第2次注射前，先作直肠指诊，如痔块已硬化，表面黏膜已固定，则不应再注射，或经肛门镜先以钝针头试探，如痔核表面黏膜松弛，则再进行注射；E.若注射部位过深，可导致局部坏死，疼痛或脓肿形成；F.注射后应卧床休息片刻，防止虚脱等反应。 ⑤并发症：用5%石炭酸植物油注射治疗内痔很安全，很少发生并发症，如发生多是注射深度不正确所致。如注射太浅，可致局部坏死及溃疡；注射太深，可致损伤，如为男性注射右前内痔，若注射太靠近前正中处，可损伤前列腺及尿道而致血尿；注射到直肠外，可致狭窄、脓肿及肛瘘。因此，要重视注射技术。 ⑥效果：Marti(1990)报道用5%石炭酸植物油注射1～2期内痔治愈率达75%，Kilbourne(1934)复习2.5万例，估计3年内复发率为1.5%。 (3)枯痔钉疗法：其原理是将枯痔钉插入痔块中心引起异物刺激炎症反应，使痔组织液化、坏死，逐渐愈合而纤维化。适用于2、3期内痔或混合痔内痔部分。但在肛管直肠有急性炎症时，不宜用此疗法。枯痔钉分有砒和无砒2种，目前多采用黄柏、大黄制成的“二黄枯痔钉”，既有枯痔钉疗效，但无砒霜中毒之弊。 方法：取侧卧位，按常规消毒、铺巾，用吸肛器将内痔缓慢吸出。术者用左示、中2指固定痔块，再消毒内痔表面黏膜。右手拇、示2指捏住枯痔钉后段，与肛管平行或不超过15°，稍用力将枯痔钉刺入内痔黏膜后，轻轻旋转插入，一般深约1cm，以不超过痔块直径为宜。将剩余在内痔黏膜外的枯痔钉剪去，使剩余的钉高出黏膜0.1cm。钉与钉的间隔约O.2～0.4cm，钉与齿状线的距离约O.2cm。插钉多少按痔块大小而定，一般每个痔一次插4～6根，先插小的内痔，后插大的内痔。插毕将内痔送回肛内。术后24h内禁止大便，以防药钉脱落出血和内痔脱出，引起水肿、嵌顿及疼痛。每次大便后需行热高锰酸钾溶液坐浴。在治疗过程中，根据病情给予止血、消炎、通便的中西药。 (4)胶圈套扎疗法：其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以2期及3期的内痔最适宜。不适用于有并发症的内痔。 内痔套扎器械有拉入套扎器(图15)及吸入套扎器(图16)2种。以拉入套扎器为例说明。套扎器用不锈钢制成，分3部分：A.套圈前端为套扎圈环，直径1cm，有内、外2圈，内圈套入小胶圈(特制或用自行车气门芯胶管代用)后，以圈套痔块，外圈能前后移动。B.杆部：为一长20cm带柄的金属杆，分上、下两杆。上杆与外圈相连，按压柄部时，可使外套圈向前移，将内圈上的小胶圈推出，套住痔块根部。下杆连于内圈，不活动。C.扩胶圈圆锥体，为将小胶圈装入内套圈之用。
实验室检查
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其他辅助检查
1.直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛。此外通过直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。 2.肛门镜检查 先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位、大小、数目和形态。原发内痔一般有右前、右后与左中，继发内痔的位置常有变异。以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左中与直肠上动脉主要分支，与直肠右前、右后和左中部有关。现代研究认为主要是肛垫呈...[详细]
诊断
1.非手术治疗 (1)肠功能调节：保持大便通畅，改变用力屏气排便的习惯。便秘者要找出其病因，如肛管出口梗阻或结肠排空延缓等，要针对性处理。对慢性便秘的病人，建议多食水果及谷类食物，必要时给予轻泻剂，设法运用饮食调节来建立通畅排便。 (2)注射方法：用作注射疗法的药物很多，但基本上是硬化剂及坏死剂2大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生而硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有5%苯酚(石炭酸)植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明...[详细]
治疗
1.非手术治疗 (1)肠功能调节：保持大便通畅，改变用力屏气排便的习惯。便秘者要找出其病因，如肛管出口梗阻或结肠排空延缓等，要针对性处理。对慢性便秘的病人，建议多食水果及谷类食物，必要时给予轻泻剂，设法运用饮食调节来建立通畅排便。 (2)注射方法：用作注射疗法的药物很多，但基本上是硬化剂及坏死剂2大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生而硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有5%苯酚(石炭酸)植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明...[详细]
预后
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预防
1.合理的饮食 保持生活规律，调理好饮食是预防痔的重要措施。在日常饮食中应保持一定数量的“食物纤维”食品和节制刺激性强的食品。食物纤维主要成分为纤维素、半纤维素、果胶和木质素等。这些物质在通过肠道时，不受消化作用的影响，在吸收大量水分后，容易很快排出成形大便，这就缩短了大便在肠道停留的时间，因而发挥了保护肠道功能的作用。目前市售的燕麦片及“黑面包”，每次饭前服用10～15g，对预防痔及肠癌是有作用的。蔬菜、水果和豆类，也含有一定量的纤维，但一部分可在肠道被消化和吸收，不能发挥食物纤维那样显著的保护作用，因此不能代替食物纤维，适当节制辛辣刺激食物或调味品，如酒、辣椒、芥茉、咖哩等，因大量摄入这...[详细]
浙公网安备
33010902000463号
