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基本信息

科室：感染科
别名：老年病毒性肝炎 senile virus hepatitis
症状：老年人小腿浮肿恶心且食欲减退
发病部位：暂无
多发人群：老年人群
相关疾病：暂无

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病，临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适，肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸、发热和肝大，伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。
老年病毒性肝炎是老年人的常见病之一，其发病率占病毒性肝炎患者的8%～10%，老年病毒性肝炎特点为黄疸发生率高，黄疸深，且以梗阻性黄疸为表现者多，重型肝炎发生率高，病死率高。
1.己型肝炎目前由于病原未肯定，故尚未正式命名，一般指肠道传播的非甲型～戊型肝炎。
2.1997年日本学者从一例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒，认为是一种新...[详细]

病因

病毒性肝炎的病原学分型目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功。近年用代表性差异分析所得的属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。
老年肝炎以乙型肝炎为主，其次丙型肝炎，2种或2种以上肝炎病毒重叠感染率高，甲型肝炎极少见。

发病机制

各种肝炎病毒所引起肝炎的病理生理改变，除甲型、戊型肝炎无慢性外，其余基本相同。其基本病理特征为：肝细胞变性、坏死、凋亡、再生，炎性细胞浸润，间质(细胞外基质)增生。急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显。慢性肝炎示不同程度的肝细胞坏死及炎症，主要在汇管区、汇管区周围及肝小叶，病变严重可有肝小叶结构破坏、纤维化及结节再生而形成肝硬化。急性黄疸型肝炎为大量肝细胞坏死，而无纤维组织增生，亚急性重症肝炎除肝细胞大量坏死外，出现肝细胞再生及胶原纤维，形成再生结节。慢性重型肝炎则在慢性肝炎和肝硬化的基础上出现亚急性重型肝炎的病理改变。淤胆型肝炎病理改变为急性肝炎病变的基础上有明显毛细血管内淤胆、胆栓...[详细]

临床表现

根据病毒性肝炎防治方案，可将肝炎分为5种临床类型。
1.急性肝炎分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。
(1)黄疸前期：有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油食、腹部不适、肝区痛，尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。
(2)黄疸期：热退，巩膜皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大，伴压痛、叩击痛，部分轻度脾大，本期2～6周。
(3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续2周至4个月，平均1个月。
2.慢性肝炎既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热。体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感、有压前及叩痛，多有脾大。严重者可有黄疸加深、腹水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。为反映肝损害程度，临床可分为：
(1)轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。
(2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。
(3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面客、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压症者，实验室检查血清谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素＞85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%三项检测中有一项者即可诊断为慢性肝炎重度。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎：起病急，进展快，黄疸深，肝脏小，起病后10天内迅速出现神经精神症状(肝性脑病Ⅱ度以上)，出血倾向明显，并可出现肝臭、腹水、肝肾综合征。凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。
(2)亚急性重型肝炎：在起病10天以后仍有极度乏力、纳差、重度黄疸(胆红素＞171μmol/L)，腹胀并腹水形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期，肝功能严重损害：血清ALT升高，或升高不明显而总胆红素明显升高，即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度＜40%。
(3)慢性重型肝炎：有慢性肝炎、肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，或虽无上诉病史，但影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，又出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变，为慢性重型肝炎。
4.淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大，皮肤瘙痒，大便色浅，血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，消化道症状不明显，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。
5.肝炎后肝硬化早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断、影像学(超声、CT等)诊断及腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化指慢性肝炎病人具有门脉高压证据，如腹壁及食管静脉曲张、腹水，影像学发现肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他能引起门脉高压的原因者。依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。
对老年肝炎病者，在上述五种临床类型的基础上应注意以下几方面：
(1)发病常不典型：由于老年人的生理功能与免疫功能的减退，老年病毒性肝炎有的曾是已经感染成慢性肝炎或成慢性携带者，一旦抵抗力下降就加重出现症状发病，老年肝炎中重症肝炎和并发症的发生也多，因此病死率也高。有饮酒嗜好的人容易感染乙型肝炎和丙型肝炎，并且这两种肝炎造成慢性肝炎、肝硬化较多见，有的发展成肝细胞癌。
(2)老年肝炎的临床症状较重：有乏力，恶心、腹胀之外肝大，黄疸发生的多，并且黄疸较深，消退也缓慢，淤胆型肝炎也较常见。
(3)老年病毒性肝炎常常黄疸很深：症状不典型的缘故有时与肝外梗阻性黄疸不易区别，例如胆结石或肝癌、胰头癌以及胆管癌等。因此生化检查有关肝功能及肝炎抗原抗体系统之外有时应用B超或CT检查。
(4)合并症较多：老年人常患有各种慢性病，如高血压、冠心病、慢性气管炎、肺气肿等。老年人的抵抗力也较低，因此会给诊断带来一定影响，如心力衰竭伴发肝炎时，要与心力衰竭本身引起的肝功异常进行鉴别。[收起] 根据病毒性肝炎防治方案，可将肝炎分为5种临床类型。
1.急性肝炎分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。
(1)黄疸前期：有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油食、腹部不适、肝区痛，尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。
(2)黄疸期：热退，巩膜皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大，伴压痛、叩击痛，部分轻度脾大，本期2～6周。
(3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续2周至4个月，平均1个月。
2.慢性肝炎既往有乙型、丙型、丁型肝炎或...[详细]

并发症

可并发门脉高压症、出血倾向、肝硬化、肝性脑病、肝性脑病等。

实验室检查

1.肝功能检测
(1)血清酶学检测：丙氨酸氨基转移酶(ALT)在肝细胞中的浓度比血清高104倍，只要有1%肝细胞坏死，可使血清浓度升高1倍。急肝阳性率达80%～100%，但缺乏特异性。门冬氨酸氨基转移酶(AST)在心肌中浓度最高，故在判定对肝功能的影响时，首先应排除心脏疾病的影响。AST 80%在肝细胞线粒体内，一般情况下肝损伤以ALT升高为主，若血清AST明显增高常表示肝细胞严重坏死，线粒体中AST释放入血。血清转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行，但重症肝炎时可出现胆红素不断增高而转氨酶反而下降，即胆酶分离、为肝细胞坏死殆尽的结果。
(2)血清蛋白检测：临床上常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标。慢性肝炎、肝硬化时常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高为主。
(3)血清胆红素检测：肝脏在胆红素代谢中有摄取、转运、结合、排泄的功能，肝功损伤致胆红素水平升高，除淤胆型肝炎外，胆红素水平与肝损伤严重程度成正比。
(4)凝血酶原时间(PT)：能敏感反应肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情况，肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关。
2.肝炎病毒标志检测
(1)甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。抗-HAV-IgG阳性提示既往感染且已有免疫力。
(2)乙型肝炎：①HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性示HBV目前处于感染阶段，抗-HBs为免疫保护性抗体，阳性示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。②HBeAg与抗-HBe：HBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标，被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性，表示疾病有缓解，感染性减弱。③HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒，直接反应HBV活跃复制，由于检测方法复杂，临床少用。抗-HBc为HBV感染的标志，抗-HBcIgM阳性提示处于感染早期，体内有病毒复制。在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中、HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项均阳性，具有高度传染性，指标难以阴转。
分子生物学标记：用分子杂交或PCR法检测血清中HBVDNA，阳性直接反应HBV活跃复制，具有传染性。
(3)丙型肝炎：丙型肝炎由于血中抗原量太少，无法测出，故只能检测抗体。抗-HCV为HCV感染标记，不是保护性抗体。用套式反转录PCR法检测血清HCV-RNA阳性示病毒活跃复制，具有传染性。
(4)丁型肝炎：HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV-HBV同时感染。HDAg仅在血中出现数天，随之出现IgM型抗-HD，慢性HDV感染，抗-HDIgG持续升高。自血清中检出HDV-RNA则是更直接、更特异的诊断方法。
(5)戊型肝炎：急性肝炎患者血清中检出抗-HEVIgM抗体。恢复期血清中，IgG抗体滴度很低，抗-HEVIgG在血清中持续时间短于1年，故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均可作为HEV近期感染指标。
(6)庚型肝炎：RT-PCR技术可检测HGV RNA，是HGV早期诊断和监测病毒血症的有效方法。抗-HGV的IgM和IgG抗体目前尚未成熟，存在检出率低且与RT-PCR结果不相符等特点。
3.肝穿活组织检查是诊断各型病毒性肝炎的主要指标，亦是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查，尚不能普及，亦不作为首选。[收起] 1.肝功能检测
(1)血清酶学检测：丙氨酸氨基转移酶(ALT)在肝细胞中的浓度比血清高104倍，只要有1%肝细胞坏死，可使血清浓度升高1倍。急肝阳性率达80%～100%，但缺乏特异性。门冬氨酸氨基转移酶(AST)在心肌中浓度最高，故在判定对肝功能的影响时，首先应排除心脏疾病的影响。AST 80%在肝细胞线粒体内，一般情况下肝损伤以ALT升高为主，若血清AST明显增高常表示肝细胞严重坏死，线粒体中AST释放入血。血清转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行，但重症肝炎时可出现胆红素不断增高而转氨酶反而下降，即胆酶分离、为肝细胞坏死殆尽的结果。
(2)血清蛋白检测：临床上常...[详细]

其他辅助检查

超声及电子计算机断层扫描(CT)：超声检查应用非常广泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标已明确，并可帮助肝硬化与肝癌及黄疸的鉴别，CT检查亦对上述诊断有重要价值，但因受种种条件的限制，目前不能普及。

诊断

根据病史和临床表现，转氨酶升高和其他辅助检查即可确诊。

治疗

1.常规治疗
(1)一般治疗：急性肝炎及慢性肝炎活动期需住院治疗，卧床休息，合理营养，保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒。恢复期应逐渐增加活动，慢性肝炎静止期可做力所能及的工作。重型肝炎、要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水、电解质平稳。
(2)抗病毒治疗：急性肝炎一般不用抗病毒治疗，仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素，防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。
①干扰素：重组DNA白细胞干扰素(IFN-α)可抑制HBV的复制。隔天肌注300万～500万U连续6个月，仅有30%～50%患者获得较持久的效果，患者DNA聚合酶活力和HBeAg及HBV-DNA可相继转阴，转氨酶趋于正常、肝组织等变化获得改善，但要使HBsAg持续阴转较难，部分患者停药后DNA聚合酶又上升，疗效不能巩固。丙型肝炎的首选药物为干扰素，可与利巴韦林联合应用。干扰素的副作用可有发热、寒战、全身不适、恶心、呕吐、腹泻、低血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制等，但发病率低。
②拉米夫定(lamivudine)：是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物，具有抗：HBV的作用。其机制是可以抑制HBV DNA多聚酶，同时可以与胞甘酸(LTP)竞争性掺入HBV DNA链中，终止DNA链合成，抑制HBV DNA的复制。口服拉米夫定100mg/d， 2～4周，血清HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT，改善肝脏炎症。但HBeAg阴转率仅16%～18%。治疗6个月以上可发生HBV的变异，但仍可继续服用。本药副作用轻，可继续服用1～4年。
③泛昔洛韦(famciclovic)：是一种鸟苷类药物，它的半衰期长，在细胞内浓度高，可以抑制HBV-DNA的复制。方法：500mg，3次/d，共16周。本药副作用轻，可与拉米夫定、干扰素等合用提高疗效。
④其他抗病药物，如阿昔洛韦、阿德福韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。
(3)免疫调节剂：
①胸腺素α1(日达仙)：有双向免疫调节作用。可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。用法：1.6mg/次，2次/d，皮下注射，疗程为6个月。
②[收起] 1.常规治疗
(1)一般治疗：急性肝炎及慢性肝炎活动期需住院治疗，卧床休息，合理营养，保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒。恢复期应逐渐增加活动，慢性肝炎静止期可做力所能及的工作。重型肝炎、要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水、电解质平稳。
(2)抗病毒治疗：急性肝炎一般不用抗病毒治疗，仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素，防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。
①干扰素：重组DNA白细胞干扰素(IFN-α)可抑制HBV的复制。隔天肌注300万～500万U连续6个月，仅有30%～50%患者获得较持久的效果，患...[详细]

预后

甲型肝炎，一般预后良好。慢性、乙型肝炎预后差，大多数迁延不愈，少数发展为肝硬化。丙型肝炎较易发生肝硬化及肝癌。HEV感染不变慢性，但总的病死率较甲型为高。

预防

甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况，传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。乙型肝炎病毒最主要的传播因子是血液，因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染，因而病毒性肝炎的预防措施为：
1.管理传染源对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失，慢性肝炎及无症状HBV、HCV携带者应禁止献血及从事饮食、幼托等工作。对HBV标志阳性肝病患者要依其症状、体征和实验室检查结果分别进行治疗和管理指导。
2.切断传播途径甲、戊型肝炎重点防止粪-口传播，加强水源保护、食品及个人卫生，加强粪便管理。乙、丙、丁型肝炎重点在于防止...[详细]

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