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科室：
急诊科
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别名：
shock vulneralis
wound shock
外伤性休克
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症状：
休克
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发病部位：
暂无
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多发人群：
所有人群
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相关疾病：
暂无
创伤性休克(traumatic shock)，是由于机体遭受剧烈的暴力打击，重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。 创伤性休克在平时及战时均常见，发生率与致伤物性质、损伤部位、致伤能量、作用时间、失血程度、患者平时生理状况和伤后早期处理均有关。随着高速公路的发展及暴力犯罪的增加，严重创伤及多发伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高，多发伤中休克的发生率可高达50%以上。
创伤性休克的常见病因分为四类：①交通事故伤，约占总数的65%；②机器损伤，约占总数的12%；③坠落伤，约占12%；④其他伤，约占11%。造成以上四类创伤的主要因素为“暴力”。从动力学角度来看，创伤的原因是动能对机体的不利作用。
创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断。对重危伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。 1.望诊 (1)看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。 (2)看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少时，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。 (3)看表浅静脉：当循环血容量不足时，颈及四肢表浅静脉萎缩。 (4)看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。 2.触诊 (1)摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。 (2)摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。 3.血压 临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期，由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压可＜4.0kPa(30mmHg)，并有脉率增快，容易误诊，因此应将脉率与血压结合观察。 休克指数＝脉率/收缩压(mmHg) 一般正常为0.5左右。如指数＝1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数＞1～2时，表示血容量丧失30%～50%。 广州军区广州总院通过临床观察总结出血压脉率差法，正常值为30～50，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算法为： 收缩压(mmHg)－脉率数(次/min)＝正数或＞1为正常；若等于0，则为休克的临界点；若为负数或＜1，即为休克。负数越小，休克越深。由负数转为0或转为正数，表示休克好转。 总之，对血压的观察，应注意脉率增快、脉压变小等早期征象，如待休克加重、血压下降、症状明显时，很可能失去救治时机。 4.尿量 正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。可采用留置导尿，持续监测尿量、比重、电解质、蛋白和pH值。 5.中心静脉压和肺动脉嵌压 (1)中心静脉压(central venous pressure，CVP)：正常值为6～12cmH2O。测量CVP可以了解血流动力状态。但CVP在休克诊治中并不直接反映血容量或液体需要量，而是反映心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回流量是否不足。此外，CVP对了解右心功能有一定作用，但不能确切反映左心功能。因此判断休克程度必须将血压、脉搏、每小时尿量测定综合考虑。如CVP低于正常值，即使血压正常亦表明血容量不足，需要补液。在输液过程中，除非CVP明显升高，否则应继续输液至血压、脉搏和尿量达正常水平，然后减速维持。如CVP高于10～20cmH2O，血压低、尿少，除某些病理因素外，一般表示心功能有明显不良，如继续输液，会加重心脏负担，故应采用强心剂以改善心搏功能。 (2)肺动脉嵌压(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)：是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入，经锁骨下静脉，上腔静脉至肺动脉，测定肺动脉及毛细血管嵌压。其正常值为6～12mmHg。在呼吸、循环正常情况下，平均肺毛细血管嵌压基本与肺静脉压一致，因此能正确反映肺循环的扩张或充血压力。此外，PAWP与左心房平均压有密切关系，前者一般不高于后者1～2mmHg，左心房平均压又与平均左室舒张压有密切关系；正常时后者高于前者2～6mmHg。因此PAWP比CVP能更准确地反映左心房舒张压的变化和整个循环功能。若PAWP超过20mmHg，表示左心功能严重不全；若＜6mmHg，表示血容量相对不足，需增加左心充盈，以保证循环功能。若PAWP在12～18mmHg，提示左心室肌舒张功能正常。 6.休克程度的估计 临床上可将休克分为轻、中、重三度，见表1
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创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断。对重危伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。 1.望诊 (1)看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。 (2)看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少时，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。 (3)看表浅静脉：...[详细]
实验室检查对指导早期抢救价值不大，但有助于判断休克的程度，并可作为病情变化的依据。如血常规检查、血细胞比容、血小板测定、血pH值和血气分析等，均应尽早进行。
1.病史 创伤性休克病人均有较严重的外伤或出血史 。 2.临床特点 “5P”征，即皮肤苍白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)，脉动搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonary deficiency)。 3.一般检查 主要是血压及脉搏的监测。 (1)收缩压降低：一般多在13.3kPa以下。 (2)脉压：一般小于4kPa。 4.特殊监测 (1)尿量：是观察休克的主要指标，正常人为50ml/h，休克时每小时尿量一般少于25ml。 (2)中心静脉压：正常值为6～12cmH2O休克时常偏低。 (3)血气分析：呈代谢性酸中毒改变。[收起]
1.病史 创伤性休克病人均有较严重的外伤或出血史 。 2.临床特点 “5P”征，即皮肤苍白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)，脉动搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonary deficiency)。 3.一般检查 主要是血压及脉搏的监测。 (1)收缩压降低：一般多在13.3kPa以下。 (2)脉压：一般小于4kPa。 4.特殊监测 (1)尿量：是观察休克的主要指标，正常人为50ml/h，休克时每小时尿量一般少于25ml。 (2)中心...[详细]
对严重创伤的院前急救。重点是保护呼吸道通畅，止住活动性的外出血，做好伤肢外固定和补充血容量，预防严重伤引起的低血容量休克。对外出血以压迫包扎为主；内出血在急救现场则很难确诊。现场静脉穿刺往往很难成功，即使穿刺成功，在运送途中也容易脱出。因此，休克若不十分严重，能在30min内到达治疗单位时就不应在现场输液，以免耽误过多时间；如果需要输液，必须将肢体和输液针头固定牢固，以免途中脱出。 1.急救复苏原则及程序 复苏是指为了挽救病人生命而采取的医疗措施。早年所指的复苏主要指人工呼吸、心脏按压等较为狭义的概念。而目前是将抢救危重病人的所有措施都称之为复苏。 (1)休克急救复苏原则：休克是造成伤员死亡的主要原因，对休克能否早期复苏，直接关系到休克伤员的预后。所以对严重创伤并发休克的急救复苏原则是：①尽早去除引起休克的原因；②尽快恢复有效循环血量，将前负荷调整至最佳水平；③纠正微循环障碍；④增进心脏功能：⑤恢复人体的正常代谢。 (2)休克复苏程序： ①重点是保持呼吸道通畅及充分供氧：危重患者有呼吸困难者需立即进行气管插管或气管切开，PaCO2≥8.0kPa(60mmHg)时应做机械呼吸，必要时维持PaO2＞9.3kPa(70mmHg)，但不超过13.3kPa(100mmHg)。 ②早期、快速、足量扩容：以预防严重创伤引起的低血容量休克。 ③迅速止血。 A.对开放出血伤口加压包扎止血。 B.有骨折的做好伤肢外固定，骨盆严重骨折出血者急诊行手法整复固定并尽早使用抗休克裤。 C.对活动性大出血或体内重要脏器破裂所致的大出血，如出血速度快，估 计不除去病因休克无法纠正时，则应在积极 抗休克的同时，紧急手术。 D.如果出血不严重，应在血容量基本补足，血压上升到10.7～12.0kPa(80～90mmHg)休克基本纠正后 进行手术。 2.早期液体复苏 创伤性休克，尤其有大出血者液体复苏是一个非常必要的手段，但以何种液体复苏为佳，临床上颇多争论。原则要求液体的电解质浓度与正常血浆相似；渗透压及渗透量与全血相似；且能以最少的液量达到最大的扩容和最佳的带氧为原则。近20年来的文献认为，早期液体复苏晶体液优于胶体液，前者包括葡萄糖和电解质，后者包括血浆、血浆代用品和全血。 (1)早期液体复苏的原则和方法：早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。 ①静脉输液通道的建立：这是抢救严重创伤性休克最主要的措施。至少建立两条以上的静脉通道，以便快速大量输液。 ②输液速度及输液量：输液速度，原则上在第一个30min快速输平衡盐液1 000～1500ml，右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)500ml；或用输液泵加快输液，如休克缓解，可减慢速度，否则可再快速注入1000ml平衡盐液。如血压仍不上升，而交叉配血又未完成时，为了挽救病员的生命，可先输O型全血400～600ml。 ③输液的晶胶比例：在血源困难条件下，晶∶胶比例为4∶1，但应将血红蛋白维持在50～60g/L(5～6g/dl)，红细胞比容保持在0.20～0.25。有条件时，晶胶之比为2∶1或1.5∶1，严重大出血时可以为1∶1的比例。休克恢复后血红蛋白可以保持在110～130g/L(11～13g/dl)，红细胞比容为0.35～0.45，有利于多脏器功能障碍的恢复。 (2)复苏液体的选择： ①晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及高渗氯化钠溶液。 A.平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似，且对H有缓冲作用，输入后能使血液稀释，降低血液黏稠度，增加血液流速，改善微循环，预防和纠正酸中毒，以及预防发生不可逆性休克等。因此近年来，国内、外均将平衡盐液作为抢救创伤性失血性休克的首选药物。据文献报道，大量快速失血时，最初15～30min内经数根静脉通路快速输入平衡盐液2000ml。血细胞比容可降到0.23上下，但有作者认为短期内降低到0.15也无大妨碍。 B.生理盐水：习惯上将其称为生理盐水并不妥当，因为0.9%氯化钠溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L，而氯的含量实际上要比血浆中高40mmol/L，其pH值为5.0～6.7，偏酸性，大量输入可造成高氯血症，将加重休克时的酸中毒。因此，有人主张对轻度或中度代谢性碱中毒，可应用生理盐水治疗。 C.高渗氯化钠溶液： a.高渗盐液的应用：1980年Felippe报道应用7.5%氯化钠溶液，治疗顽固性低血容量休克病人12例。其休克发生时间平均为(10±3)h，尿量为2～3ml/h，对输液、升压药、激素治疗均无反应，而后选用7.5%氯化钠溶液50ml，于3～4min静脉注入，15min后重复1次，以后每30min一次，4h内注入总量为400ml，然后用平衡盐液维持血压，结果显示，有11例病人的血压立即回升，心率减慢，尿量增加，神志清醒，其中9例痊愈出院。Traverso等认为：7.5%氯化钠溶液250ml，至少相当于等渗液2000ml具有的复苏效果。对失血性休克和其他创伤所致血浆量减少时，目前都主张一次“弹丸式”给7.5% NaCl/6% Dextran溶液(HSD)，无论从提高血压，增加心排出量和作用持久性方面都比单纯注入7.5%氯化钠溶液效果好。M[收起]
对严重创伤的院前急救。重点是保护呼吸道通畅，止住活动性的外出血，做好伤肢外固定和补充血容量，预防严重伤引起的低血容量休克。对外出血以压迫包扎为主；内出血在急救现场则很难确诊。现场静脉穿刺往往很难成功，即使穿刺成功，在运送途中也容易脱出。因此，休克若不十分严重，能在30min内到达治疗单位时就不应在现场输液，以免耽误过多时间；如果需要输液，必须将肢体和输液针头固定牢固，以免途中脱出。 1.急救复苏原则及程序 复苏是指为了挽救病人生命而采取的医疗措施。早年所指的复苏主要指人工呼吸、心脏按压等较为狭义的概念。而目前是将抢救危重病人的所有措施都称之为复苏。 (1)休克急救复苏原则...[详细]
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