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基本信息

科室：妇产科
别名： pregnancy associated with leiomyoma uteri pregnancy associated with uterus myoma 子宫肌瘤合并妊娠
症状：暂无
发病部位：暂无
多发人群：多见于30～50岁妇女白带、充血、腹部肿块、腹痛、红细胞增多、溃疡、流产、尿急
相关疾病：妊娠合并症

概述

子宫肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤(fibromyoma)、子宫纤维瘤(fibroid)。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)较为确切。简称子宫肌瘤。

有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的体细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。
根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，如临床上子宫肌瘤多见于30～50岁妇女，而青春期前则罕见，绝经后肌瘤停止生长，逐渐萎缩甚至消失；在妊娠，外源性高雌激素的情况下，肌瘤生长较快；抑制或降低雌激素水平的治疗可使肌瘤缩小；子宫肌瘤患者常合并子宫内膜增生过长、子宫内膜异位症。实验研究表明，肌瘤组织中雌二醇浓度高于正常肌组织，提示肌瘤局部存在高雌二醇环境。Brandon等还发现，同一子宫中子宫肌瘤中雌激素受体(ER)浓度及ER-mRNA水平显著高于正常肌组织。近代研究还发现，孕激素也是促进子宫肌瘤生长的因素，研究表明肌瘤组织较周边肌组织中孕激素受体(PR)浓度及PR-mRNA含量增加，分泌期的子宫肌瘤标本中分裂相明显高于增殖期的子宫肌瘤，用孕激素安宫黄体酮(MPA)治疗的子宫肌瘤病例，组织切片中发现每高倍视野的有丝分裂相明显高于对照组。Friedman等发现，促生长激素释放激素激动剂(GnRH-a)诱导的低雌激素状态可使肌瘤缩小，但这种作用可被孕激素抑制，且能使已缩小的肌瘤迅速长大。
此外，还有学者认为生长激素(growth hormone，GH)与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素(HPL)也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。
近代研究还认为，一些生长因子在子宫肌瘤的生长过程中可能亦起着重要作用，如胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ(IGF)，表皮生长因子(EGF)、血小板生长因子A、B(PDGF-A、B)。
近代细胞遗传学研究提示，染色体结构异常与子宫肌瘤的发生、发展有一定联系。子宫肌瘤具有染色体的结构异常，如染色体的异位、丢失和重排。有报道子宫肌瘤组织培养中异常核型可达34.4%～46.1%，在组织学特殊的肌瘤其核型异常更为突出。
子宫肌瘤亦可发生于高雄激素水平的肾上腺性腺综合征患者，其发生机制尚不清楚。此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。Chiaffarino认为，子宫肌瘤的发病与饮食有关。Zhou等报道，子宫肌瘤病人存在免疫功能改变，主要是NK细胞活性低下。
总之，。[收起] 有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的体细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。
根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，如临床上子宫肌瘤多见于30～50岁妇女，而青春期前则罕见，绝经后肌瘤停止生长，逐渐萎缩甚至消失；在妊娠，外源性高雌激素的情况下，肌瘤生长较快；抑制或降低雌激素水平的治疗可使肌瘤缩小；子宫肌瘤患者常合并子宫内膜增生过长、子宫内膜异位症。实验研究表明，肌瘤组织中雌二醇浓度高于正常肌组织，提示肌瘤局部存在高雌二醇环境。Brandon等还发现，同一子宫中子宫肌瘤中雌激素受体(E...[详细]

临床表现

1.症状多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系不大。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：
(1)子宫出血：为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为无一定月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血原因与下列因素有关：①随子宫的增大，宫腔内膜面积也随之增加，经时子宫内膜脱落面大，修复时间较长，以至经量增多，经期延长；②肌壁间肌瘤影响子宫收缩，以至经量增多；③随肌瘤增大，肌瘤附近的静脉受压，导致子宫内膜及肌层内静脉丛扩张及充血，从而引起月经量多；④肌瘤患者常可合并子宫内膜增生过长；⑤黏膜下肌瘤表面常可发生溃疡、坏死，导致不规则子宫出血。
子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。
(2)腹部肿块及压迫症状：肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到肿块，清晨膀胱充盈时更为明显。肿块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频，尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。
(3)疼痛：一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者则有痛经。
(4)白带增多：子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。
(5)不孕与流产：有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。
(6)贫血：由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。
(7)其他：极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。
2.体征
(1)腹部检查：子宫增大超过3个月妊娠大小或较大宫底部浆膜下肌瘤，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及肿块，实性，无压痛，若为多发性子宫肌瘤则肿块之外形呈不规则状。
(2)盆腔检查：妇科双合诊、三合诊检查，子宫呈不同程度增大，欠规则，子宫表面有不规则突起，呈实性，若有变性则质地较软。妇科检查时子宫肌瘤的体征根据其不同类型而异，带蒂浆膜下肌瘤若蒂较长，于宫旁可扪及实质性肿块，活动自如，此种情况易与卵巢肿瘤混淆。黏膜下肌瘤下降至宫颈管口处，宫口松，检查者手指伸入宫颈口内可触及光滑球形的瘤体，若已脱出于宫颈口外则可见到肿瘤，表面呈暗红色，有时有溃疡，坏死。较大的宫颈肌瘤可使宫颈移位及变形，宫颈可被展平或上移至耻骨联合后方。[收起] 1.症状多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系不大。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：
(1)子宫出血：为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为无一定月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血原因与下列因素有关：①随子宫的增大，宫腔内膜面积也随之增加，经时子宫内膜脱落面大，修复时间较长，以至经量增多，经期延长；②肌壁间肌瘤影响子宫收缩，...[详细]

并发症

1.感染肌瘤感染多为瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎的后果，少数系因盆腔感染病灶累及子宫肌瘤，血源性感染甚罕见。黏膜下肌瘤最易发生感染，尤其是黏膜下肌瘤突入阴道者，易发生坏死，继以感染。临床常表现为不规则阴道流血，大量血性排液，伴发热。
2.扭转浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转，引起急腹痛。瘤蒂扭转严重而又未能及时手术或复位者，可因瘤蒂断裂而形成游离肌瘤。

实验室检查

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其他辅助检查

1.超声检查为目前常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。
2.诊断性刮宫通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫腔内有无肿块及其所在部位。同时刮取子宫内膜送病理检查，以除外子宫内膜增生过长或其他内膜病变。
3.宫腔镜检查在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下肌瘤的诊断。
4.腹腔镜检查当肌瘤须与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子...[详细]

诊断

根据病史、症状及妇科检查，一般诊断无多大困难，对不能确诊者可采用上述辅助检查方法以协助诊断。

治疗

子宫肌瘤的治疗方式必须根据患者年龄，对生育要求、有无症状、肌瘤的大小及部位、生长速度等情况全面考虑。其处理可归纳如下：
1.随访观察肌瘤较小，无症状，无并发症亦无变性者，对健康无影响。围绝经期患者，无临床症状，考虑绝经期后卵巢功能减退，肌瘤将停止生长。以上情况均可采取期待疗法，定期随访观察，一般3～6个月一次，根据复查情况再决定其处理。
2.药物治疗肌瘤是激素依赖性肿瘤，雌、孕激素能促进肌瘤生长。基于此理论，通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的机制，即可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。但这种治疗作用是暂时的，不能根治子宫肌瘤，因此不能作为治疗子宫肌瘤的主要方法。目前药物治疗子宫肌瘤的主要适应证是：①需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者，用药后肌瘤缩小，利于行肌瘤剥除手术。②因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后肌瘤缩小而暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会。③有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者，术前用药获得改善症状、纠正严重贫血的机会，减少术中出血。④因高危因素有手术禁忌证或手术有较大风险者。
目前临床上常用的药物有：
(1)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：目前临床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)、曲普瑞林(达必佳)等。
该类药物连续大剂量应用可抑制性腺轴功能，通过降调节作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黄体生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降，E2达到绝经后妇女水平，产生闭经，从而抑制子宫肌瘤生长并使其缩小，达到治疗目的。该类药物为长效制剂，亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支，间隔4周1次，皮下注射；戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支，间隔4周1次，皮下植入；达必佳3.75mg/支，间隔4周1次，皮下注射。用药3～6个月后可使子宫肌瘤体积缩小50%以上，停药4个月左右随体内性激素水平恢复子宫肌瘤再复长大。目前此类药物主要用于：①术前用药以缓解症状，改善贫血；②术前用药缩小肌瘤，以利于手术切除或经阴道手术或行内镜手术；③对因子宫肌瘤引起不孕的患者，孕前用药，肌瘤缩小以利自然妊娠；④有症状而又不愿接受手术的近绝经期患者。
使用GnRH-a后，由于雌激素水平下降，可能出现潮热、夜间出汗等类似更年期综合征症状及骨矿含量降低。因此，GnRH-a不宜长期持续使用，一般用3～6个月。有学者提出在用GnRH-a 3个月后加用小剂量雌(孕)激素(即反向添加治疗，add-back therapy)能有效控制症状且可减少这种副作用。
(2)米非司酮：为人工合成19-去甲基睾酮的衍生物，具有强抗孕酮作用及抗糖皮质激素作用。为抗早孕药物，近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤，其作用机制可能为：①抗孕激素(P)作用，使体内P水平降低，抑制肌瘤生长。②抑制PR基因的转录和翻译过程，使靶组织中PR含量降低，使肌瘤缩小。③抑制肌瘤细胞表皮生长因子mRNA的表达。常用方法为从月经周期第2天始服米非司酮，10～25mg/d，连续服用6个月。用药后FSH、LH、E2、P均较用药前下降，产生闭经，少数患者可有不规则阴道流血。连续服药6个月，肌瘤体积可明显缩小，停药1个月后可恢复月经，一定时间后子宫肌瘤再复长大。目前有关该药治疗子宫肌瘤的作用机制、剂量及疗效尚在探索之中。
(3)达那唑：达那唑是一种人工合成的17α-乙炔睾酮的衍生物，经受体直接作用于下丘脑和垂体，抑制GnRH和促性腺激素的释放，且具有弱雄激素作用、抗E、抗P作用而使子宫肌瘤缩小，从而缓解临床症状。常用剂量为400～800mg/d，3～6个月为1个疗程。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。同样停药后子宫肌瘤再复长大。用药期间少数患者可有不规则阴道流血，服用[收起] 子宫肌瘤的治疗方式必须根据患者年龄，对生育要求、有无症状、肌瘤的大小及部位、生长速度等情况全面考虑。其处理可归纳如下：
1.随访观察肌瘤较小，无症状，无并发症亦无变性者，对健康无影响。围绝经期患者，无临床症状，考虑绝经期后卵巢功能减退，肌瘤将停止生长。以上情况均可采取期待疗法，定期随访观察，一般3～6个月一次，根据复查情况再决定其处理。
2.药物治疗肌瘤是激素依赖性肿瘤，雌、孕激素能促进肌瘤生长。基于此理论，通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的机制，即可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。但这种治疗作用是暂时的，不能根治子宫肌瘤，因此不能作为治疗子宫肌瘤的主要...[详细]

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