概述
产褥感染（Puerperal infection）是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，是产妇死亡的4大原因之一，对于产后发热者，首先考虑产褥感染。分娩降低或破坏了女性生殖道的防御功能和自净作用，若产妇营养不良、孕期贫血、胎膜早破、合并慢性疾病、产程延长、产后出血等均为产褥感染的诱因。产褥病率与产褥感染的含义不同，是指分娩24 h以后的10 天内，用口表每天测量体温4次，有2次≥38℃。产褥感染是造成产褥病的主要原因，但也包括乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染等。
病因
1.感染源 (1)自身感染：指病原体来自产妇本人。正常生育年龄的妇女和妊娠期妇女其阴道内有大量细菌寄生，但多数不致病；分娩后，机体内环境发生改变，有报道剖宫产可引起生殖道菌群的改变，则这些细菌可能致病。其他如寄生在呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤的细菌，或身体某个部位感染灶的病原菌，均可经血行扩散到生殖道，另外也可能是由于生殖道本身的炎性病灶于产后扩散所致。 (2)外源性感染：指由外界的病原菌进入产道引起的感染。如医务人员患上呼吸道感染或是上呼吸道带菌者，可通过飞沫将病菌播散到空气中，从而感染产妇；接生的医务人员无菌操作制度不严，或医疗器械、敷料灭菌消毒不够，细菌通过直接接触或...[详细]
发病机制
产褥感染部分是因为在产前即存在感染诱发因素，但由于菌群之间的平衡作用，故不表现出致病性。当产程发动后，随着产程中的各种因素变化，如宫颈、阴道、胎膜的变化，原有的平衡被打破出现致病性。在前述的各种感染因素中以胎膜早破最为常见。据Creatsas报道，胎膜早破30min，宫颈管细菌培养70%为阳性，且多数为厌氧菌。如胎膜早破＞8h，则术后感染率明显增加。另有报道胎膜早破6h，若羊水细菌培养阳性者，以后有90%发生子宫感染。胎膜早破者产后子宫内膜炎的发生率可达30%。 产后胎盘附着的剥离创面易受到病原菌的侵犯，若此时产妇免疫力低下，则病原菌就会在局部繁殖从而引起感染。据统计报道阴道分娩者...[详细]
临床表现
发热、腹痛、恶露变化是产褥感染的3大主要症状，但患者发病后由于感染发生的部位不同、个体对炎症的反应程度不同，所引起的临床表现也不一样。 1.会阴、阴道及宫颈感染 会阴切开伤口感染时，会阴部出现疼痛、产妇活动受限。伤口局部红肿、压痛、触之有硬结、伤口有裂开并有脓性分泌物。阴道裂伤处感染多继发于阴道手术助产，阴道黏膜充血水肿，感染严重时可波及阴道旁组织，形成阴道壁粘连、瘢痕形成，严重者可出现组织坏死脱落，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。深度宫颈裂伤一旦感染，可经淋巴播散或直接蔓延，引起盆腔结缔组织炎。 2.剖宫产后腹壁伤口感染 常发生于手术后的4～7天，抗生素治疗无显效，体...[详细]
并发症
1.急性盆腔蜂窝织炎 侵入子宫内膜和子宫肌层的细菌经淋巴、血行扩展至宫旁组织，使局部水肿、充血、渗出，形成炎块。若炎症继续发展，炎性渗出物沿阔韧带播散，向外可达骨盆侧壁、向上经子宫角到达髂窝、向后至直肠阴道隔，聚集于子宫直肠凹，形成脓肿。若炎症继续扩散或脓肿破裂，则引起弥漫性腹膜炎。其临床特点：寒战、高热、脉速，且多伴有1侧或双侧的下腹剧痛、肛门坠胀和里急后重感。检查子宫复旧不良、有明显触痛、宫旁组织1侧或双侧增厚有触痛、或触到肿块，肿块与子宫、盆壁粘连。对于已有脓肿形成者则要行切开引流，病情才能好转。 2.血栓性静脉炎 它多起源于胎盘附着处的子宫血管内血栓感染，主要有厌氧类杆...[详细]
实验室检查
血、尿常规和宫腔培养结注意如宫腔培养阴性，也不能排除子宫厌氧菌内膜炎的存在。因厌氧菌和需氧菌的培养不同，通常并非每个产褥感染者均同时做厌氧菌培养。在做细菌培养时，应常规做宫腔排液涂片2张，在革兰染色后镜检。如细菌培养阴性而图片出现大量细菌，则可能为厌氧菌感染。如患者出现难以控制的持续性高热，怀疑败血症时，除行宫腔培养检查，应同时行血培养检查。最好在寒战时采血，可提高其阳性检出率。
其他辅助检查
CT的应用使不经手术探查确诊感染导致的盆腔静脉炎成为可能。根据Brown的研究资料报道，产后感染性血栓性静脉炎的总发病率为1∶3000，其中阴道分娩发病率为1∶9000，剖宫产分娩后的发病率为1∶800。
诊断
根据病史、临床表现、体格检查及必要的辅助检查即可做出诊断，同时要排除引起感染的其他疾病(图2)。
治疗
包括支持治疗、良好的引流及正确的抗生素应用。血栓静脉炎则在应用支持疗法和抗生素的同时，可加用肝素治疗(图3)。 1.一般治疗 保持外阴清洁；注意休息，取半卧位，以利于恶露引流，并可使炎症局限在盆腔内；加强营养，注意多饮水。如不能进食应予静脉补液。重症病例或有贫血者可于少量多次输血，注意纠正电解质紊乱。 2.抗生素应用 抗生素的选择最好根据病灶分泌物细菌培养结果和药敏试验以选择最有效的抗生素，但在获得化验结果前必须根据临床经验判断给药。使用抗生素的注意点：①因多为混合感染，常需联合用药；②给药方式以静脉给药为主，用药剂量宜偏大；③药物选择应注意对新生儿的影响，有...[详细]
1.一般治疗 保持外阴清洁；注意休息，取半卧位，以利于恶露引流，并可使炎症局限在盆腔内；加强营养，注意多饮水。如不能进食应予静脉补液。重症病例或有贫血者可于少量多次输血，注意纠正电解质紊乱。 2.抗生素应用 抗生素的选择最好根据病灶分泌物细菌培养结果和药敏试验以选择最有效的抗生素，但在获得化验结果前必须根据临床经验判断给药。使用抗生素的注意点：①因多为混合感染，常需联合用药；②给药方式以静脉给药为主，用药剂量宜偏大；③药物选择应注意对新生儿的影响，有些抗生素在乳汁浓度较高，且对新生儿有不良影响，如磺胺类药物、氯霉素、红霉素、四环素类、异烟肼类，产妇若需使用这些药时应停止哺乳。 常用抗生素的抗菌谱如下：①青霉素类：对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用较强，对革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药性；②头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，革兰阴性菌对其易产生耐药；第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强；第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株，尤其对铜绿假单胞菌的作用突出；③氨基糖苷类：主要对革兰阴性杆菌有效；④大环内酯类：主要为革兰阳性球菌、支原体及衣原体敏感；⑤四环素类主要用于支原体、衣原体的感染；⑥硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染；⑦其他抗生素：有喹诺酮类、克林霉素及林可霉素。喹诺酮类对革兰阴性菌和阳性菌均有抗菌作用，哺乳者禁用或慎用；克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌均有效。 常用的抗生素配伍方案如下：①青霉素类和氨基糖苷类：青霉素每天400万～800万U分次静脉滴注，庆大霉素每天16～32万U或阿米卡星(丁胺卡那)400～600mg分2次静脉滴注或肌内注射。②头孢菌素类和甲硝唑：头孢拉丁，每天2～4g，分2～4次静脉滴注，或头孢唑林(头孢唑啉钠)每天2～4g静脉滴注，或头孢呋辛每天3～6g，2次/d，静脉滴注或推注，或头孢噻肟每天2～6g，头孢曲松(头孢曲松钠)每天1～2g静脉注射；甲硝唑0.50ml，2～3次/d静脉滴注。③氨基糖苷类和克林霉素或林可霉素：预后
经积极治疗后感染可控制，预后较好。
预防
1.加强孕期保健 积极治疗孕期并发症，防治贫血。加强营养，注意孕期卫生，防止感染。 2.分娩期处理 产房和接生用具严格消毒、接生者严格无菌操作、临产后肛诊或阴道检查次数应限制在5次内，认真观察产程、避免产程延长及产后出血。据国外资料报道，对临产后体温升高、怀疑有绒毛膜羊膜炎者，可采用宫腔羊水置换术(amnioinfusion)。具体方法：用37℃的生理盐水通过宫腔导管，以每分钟10ml的速度输入宫腔，共60min；以后再以每分钟3ml的速度持续缓慢输入直至分娩，据报道可明显降低产后子宫内膜炎的发生及产褥热的发生。但对于多胎、胎盘异常(前置胎盘和胎盘早剥)、胎心率异常、宫颈扩张超...[详细]
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