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基本信息

科室：产科
别名： multifetation plural pregnancy multiple fetation
症状：孕妇小腿浮肿孕妇腹部过度膨胀胎动改变
发病部位：暂无
多发人群：有家族史和孕前使用促排卵药物的妇女
相关疾病：高危妊娠

多胎妊娠(multiple gestation)系指一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿，但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。人类的多胎妊娠中以双胎最多见，三胎少见，四胎及四胎以上罕见。多胎妊娠虽然是生理现象，但是多胎妊娠并发症与死亡率均高于单胎妊娠，双胎新生儿严重残疾的危险升高2倍，三胎则升高3倍，故多胎妊娠属于高危妊娠的范畴，临床应加倍重视。
自药物诱导排卵及试管内受精(IVF)开展以来，三胎及三胎以上妊娠目前受到广泛关注。本节主要介绍三胎及三胎以上妊娠的诊疗及处理情况。

病因

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发病机制

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临床表现

1.临床表现及病史有使用促排卵药物史、多胎家族史，在妊娠早期早孕反应发生早、重，在中期易发生下肢水肿和妊高征。由于腹部增大，压迫膈肌，心脏位置移位等，造成呼吸困难。
2.腹部检查子宫增大超过胎龄，触及多个胎体及胎极，有多个胎心音。
多胎妊娠的妇女发生贫血、妊娠高血压综合征(妊高征)、子痫、低置胎盘的几率要高于单胎妊娠的妇女，与之有关的临床表现都可以发生。

并发症

三胎及三胎以上妊娠的产科并发症较单胎明显增多，先兆流产、胎膜早破、早产、贫血、妊高征、先兆子痫、HELL综合征、肺水肿、肺栓塞、急性脂肪肝、胎儿发育受限、低出生体重儿、胎儿及新生儿死亡率均增多。在多胎妊娠中，早产是新生儿死亡的最重要原因。
1.早产三胎妊娠早产发生率87.8%，四胎妊娠早产发生率100%，而早产目前仍是多胎妊娠新生儿死亡的首要原因。应在孕期注意卧床休息、保胎及增加胎肺的成熟度。也可于妊娠12周施行宫颈环扎术增加内口的提托力，有助于延长孕周，减少早产。
2.妊高征三胎发生率为40%，四胎为60%，且随胎儿数目增加发病率明显增加。孕期应定期检查，注意...[详细]

实验室检查

血清甲胎蛋白(αFP)测定亦有助于多胎的诊断。Macfarlane的多胎资料表明血清αFP在双胎中明显升高者仅占29.3%，三胎为44.8%，四胎及四胎以上则达80%。因此孕妇血清αFP的筛查有助于发现多胎。

其他辅助检查

B超检查，超声检查是早期诊断多胎妊娠最得力工具，可以在孕6周前后做出诊断，对于减少并发症、改善预后有重要的意义。彩色多普勒可以及时发现异常的动静脉吻合(TTTS)，除外胎儿畸形，B超还可以确定胎方位决定分娩方式。
B超是诊断三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw(1987)认为18～20孕周是诊断多胎较为合适的时间。B超对三胎及四胎诊断的正确率分别达到70%及65%左右，随孕周的增加，诊断准确率也上升。

诊断

近年来B超检查的发展，使双胎的确诊率大大提高并可早期诊断。
1.病史家族中有多胎史，用过促排卵药物等，应注意有无双胎的可能。
2.体征
(1)母亲体重过度增加，不能以肥胖和水肿来解释。
(2)宫底高度大于实际妊娠月份(＞4cm)。
(3)腹部触诊可以触及多个小的胎体。
(4)同时记录到两个不同的胎心，两个胎心率之间相差10min(10bpm)。
(5)娩出一个胎儿后宫底仍可以触及一个或者多个胎儿。

治疗

近年来，随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的进一步深化，多胎妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。处理原则：①避免或减少促排卵药物应用，降低多胎妊娠发生率；②尽早确诊多胎妊娠，必要时行减胎术；③确定双胎类型，如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测，一旦发生双胎输血综合征及早处理；④做好监护工作，减少并发症发生；⑤了解胎儿生长发育情况；⑥避免或者推迟早产的发生；⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位，选择最佳的分娩方式；⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。
1.孕期处理
(1)治疗妊娠剧吐：多胎妊娠早孕反应发生早而且严重，可能与患者血液中HCG水平明显升高有关，部分患者因妊娠剧吐出现血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质紊乱、酮症酸中毒，甚至造成肝功能受损、消化道出血，因此在孕早期，应该解除孕妇思想顾虑，给予心理辅导，鼓励少吃多餐，进食高蛋白高维生素饮食，一旦发生异常，及时纠正。
(2)防治流产：多胎妊娠的流产率比单胎妊娠高2～3倍，孕6～7周时经超声波诊断为双胎妊娠病例中约20%在孕14周前流产，这可能与宫腔容积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。对孕早期妇女嘱其保持大便通畅，增加休息时间，减少性生活。
(3)防治妊高征：多胎妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧，当合并羊水过多时，加重胎盘缺血，容易发生妊高征。与单胎妊娠相比，发生率明显升高，发病时间提前，病情加重，胎盘早剥、肺水肿、心衰也多见。Sibai等研究发现与单胎妊娠相比，多胎妊娠HELLP综合征发生率显著升高，而且早产、低体重儿、胎盘早剥及剖宫产率增加，围生儿预后不良。
由于多胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大，因此预防措施尤为重要：①明确多胎妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平均动脉压；②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，预防妊高征发生；③补充钙剂可以降低妊高征的发生率。钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性；④每天口服熟大黄。多胎妊娠妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。
(4)防治贫血：由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质，易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，而且多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%～60%，血液稀释更易发生贫血，使胎儿生长受限，孕妇易并发贫血性心脏病。
多胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素，增加蛋白质摄入，贫血严重者应予输血治疗。
(5)防治早产：早产是多胎妊娠最主要的并发症，由于子宫过大，且孕24周以后子宫增长过快，容易引起子宫频繁收缩而发生早产。Kiely报道不同孕周单胎妊娠及多胎妊娠早产率，见表4。杜鹃等报道95.7%的三胎妊娠胎儿在36周前分娩，平均分娩孕周数为(34.0±1.6)周。

预测早产的方法：①B超检测宫颈长度。Hassan等报道孕32周前宫颈长度≤1.5cm时发生早产的危险为50%。Goldenberg等则认为动态观察宫颈长度及胎儿纤维结合素浓度可以更准确的预测早产；②检测孕妇血清AFP、碱性磷酸酶及粒细胞集落刺激因子作为一组生化指标，或者将其与宫颈黏液胎儿纤维结合素及宫颈长度结合起来，对于预测早产具有更高的价值。
早产的防治：①卧床休息是预防早产十分重要的方法，休息可以增加子宫的血流灌注量并减少对子宫的压力。多胎妊娠孕妇在孕24周后减少活动，孕29周前可以在家中休息，孕30～35周住院预防早产，减少并发症，孕35周以后出院待产。给予沙丁胺醇2.4～4.8mg口服，3次/d，使子宫胎盘血流灌注通畅。②出现早产症状时应住院绝对卧床休息，适当应用镇静药，静脉滴注硫酸镁，1～2g/h，直至宫缩缓解。③近年来研究发现，利托君(羟苄羟麻黄碱)治疗早产效果更佳。利托君(羟苄羟麻黄碱)是β2受体激动药，能有效地抑制子宫收缩。用法：利托君(羟苄羟麻黄碱) 100mg＋5%葡萄糖液500ml静滴，根据症状调节滴速直至宫缩缓解，然后维持静脉点滴12h，后改口服片剂维持。该药物可以使母体及胎儿心率加快，另外利托君(羟苄羟麻黄碱)与肾上腺皮质激素合用时可以引起母亲肺水肿，因此，使用过程中需要密切监测患者症状及胎心率。④当早产不可避免时，给予地塞米松10mg，1次/d连用3天，促胎肺成熟，减少新生儿RDS的发生。Vayssiere等研究发现，常规剂量对于多胎妊娠不足，但是在临床试验确定多胎妊娠激素用量之前，目前仍按照单胎妊娠激素治疗的用量。
(6)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)：ICP是妊娠晚期出现的并发症，表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高，有时合并肝功能异常[收起] 近年来，随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的进一步深化，多胎妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。处理原则：①避免或减少促排卵药物应用，降低多胎妊娠发生率；②尽早确诊多胎妊娠，必要时行减胎术；③确定双胎类型，如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测，一旦发生双胎输血综合征及早处理；④做好监护工作，减少并发症发生；⑤了解胎儿生长发育情况；⑥避免或者推迟早产的发生；⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位，选择最佳的分娩方式；⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。
1.孕期处理
(1)治疗妊娠剧吐：多胎妊娠早孕反应发生早而且严重，可能与患者血液中HCG水平明显升高有...[详细]

预后

1.三胎及三胎以上妊娠的围生儿体重三胎及三胎以上妊娠的围生儿体重与每胎胎儿的个体数成反比。单胎体重在2501～4500g者约为85%，而双胎为51.4%；三胎仅为6.2%，三胎的主要体重为1000～2500g，又以1501～2000g为多见；四胎及四胎以上则均＜2500g，主要分布在1000～2000g，而501～1000g亦占17.5%，所以围生儿死亡率必然升高，新生儿监护和喂养就成为首要问题。
2.新生儿疾病多胎妊娠新生儿疾病的发生率与多胎胎儿的个数成正比，例如双胎为32%，三胎为53%，四胎及四胎以上为68%，但双胎和单胎的第一胎儿均较其余胎儿的发病率低。
Newman(2000)选择了48篇20世纪90年代以来分娩数量较大、资料完整的有关双胎、三胎及四胎的文献，对其新生儿的各种并发症、围生儿死亡率做了详细的统计，对我们了解多胎妊娠新生儿的并发症及有关问题有比较深刻的了解。
根据以上数字可见新生儿并发症随每胎胎儿数的增加，并发症数亦增高。其中最主要的是新生儿高胆红素血症及呼吸窘迫综合征，而脑室内出血、坏死性结肠炎、脓毒症亦不在少数，而且肺支气管发育不良者四胎高达18%，因之三胎及四胎需机械通气者达34%及69%。故新生儿住院时期久，围生儿死亡率增加，所需费用亦巨大。
关于畸形，主要是心血管畸形和泌尿系统畸形，三胎明显多于双胎，三胎的双联畸形亦高于双胎，而且在双胎中，畸形同时累及两个胎儿常见，但三胎中同时累及两个甚至三个者明显增多，例如有3例三胎三个新生儿均有先天性动脉导管未闭的报道。1例三胎三个胎儿均有泌尿生殖系统畸形的报道。
3.有关三胎及四胎的围生儿死亡率，文献上有诸多报告关于三胎的围生儿死亡率，根据Newman等所复习的三个阶段的历史资料，颇有意义，兹介绍如下：第一阶段代表大致在1975年前分娩8篇文献，共162次三胎，486个三胎儿，平均体重为1871g，新生儿死亡率为193.5‰，围生儿死亡率为250.5‰。第二阶段代表大致在1975～1986年中分娩的10篇文献，共631次三胎，1893个三胎儿，平均体重为1815g，新生儿死亡率为70.4‰，围生儿死亡率为104.6‰。第三阶段代表大致在1980～1992年中分娩的12篇文献，共471次三胎，1413个三胎儿，平均体重为1732g，新生儿死亡率为79.6‰，围生儿死亡率为109.3‰。根据三个阶段看，新生儿平均体重并无增长，但在1980年以后，虽然个别报道有最低至12‰以及30‰～50‰的报道，但总体来说，围生儿死亡率已稳定在110‰上下。关于四胎，代表大致在1972～1991年的8篇文献中，169例四胎，676个四胎儿，平均体重为1455g，新生儿死亡率为70.5‰，围生儿死亡率为116.4‰，其中有两个较大的系列，各为65例及69例四胎，围生儿死亡率各为69.6‰及155.8‰。
总之，产科工作人员应熟悉多胎妊娠领域的各个方面，才能保证孕产妇的安全，降低围生儿的死亡率。[收起] 1.三胎及三胎以上妊娠的围生儿体重三胎及三胎以上妊娠的围生儿体重与每胎胎儿的个体数成反比。单胎体重在2501～4500g者约为85%，而双胎为51.4%；三胎仅为6.2%，三胎的主要体重为1000～2500g，又以1501～2000g为多见；四胎及四胎以上则均＜2500g，主要分布在1000～2000g，而501～1000g亦占17.5%，所以围生儿死亡率必然升高，新生儿监护和喂养就成为首要问题。
2.新生儿疾病多胎妊娠新生儿疾病的发生率与多胎胎儿的个数成正比，例如双胎为32%，三胎为53%，四胎及四胎以上为68%，但双胎和单胎的第一胎儿均较其余胎儿的发病率低。
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