有关房颤射频消融术后的肺静脉狭窄

1. 流行病学：

1. 肺静脉隔离术（PVI）术后发生率 3-8%，但鉴于缺乏特异性筛查和诊断指南，可能低估了肺静脉狭窄的发生率。上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓

2. 1999-2004年间的肺静脉狭窄发生率为0-44%（平均6.3%，中位数5.4%）；2004年后为0-19%（平均2%，中位数3.1%）。

2. 诊断：

1. 临床表现：咯血、发热、胸膜炎性胸痛、干咳、劳力性呼吸困难或者无症状。

2. 症状可以迟至消融术后3-6个月出现，症状发作到诊断的平均时间为16周。症状的出现与狭窄50-60%或肺灌注减少20-25%有关。尽管肺静脉狭窄通常仅累及单支，但多支受累更易出现症状。

3. 肺动脉高压是较为罕见的并发症，仅限于严重的多支肺静脉狭窄或全肺静脉堵塞病例。

4. 应当使用影像手段早期筛查，因为可以改善治疗结果。若延误诊断，甚至可以导致死亡。

5. 根据肺静脉管腔狭窄程度分为轻（<50%）、中（50-70%）、重（>70%）度。尽管CT、核磁、灌注扫描和经食道超声更易发现肺静脉狭窄，但肺静脉造影仍是诊断的金标准。2012年美国HRS指南推荐刚开始房颤射频消融或使用新型消融技术的中心，在导管消融后数月内行CT或核磁随访，若做不到则行灌注扫描。

6. 多数中心在术后6、12个月进行影像学随访。狭窄的进展不可预测，术后1个月随访影像学正常的患者在3个月随访时可能会出现狭窄。故建议在术后3-6个月行CT、核磁或灌注扫描随访，若发现任何程度的肺静脉狭窄，建议6-12个月内行影像学监测，以了解有无疾病进展。

3. 治疗：

1. 尚无针对肺静脉狭窄的药物治疗手段。目前血管成形术和支架植入可以改善症状和肺灌注，但即刻支架植入仍有争议。越来越多的证据支持早期干预，晚期干预无助于改善受累肺段的灌注，可能是由于病理生理性静脉收缩而导致不可逆肺动脉高压的缘故。

2. 球囊静脉成形术成功率42%、再狭窄率30-87%（平均60%，中位数47%）；支架植入术的成功率95%、再狭窄率14-57%（平均34%，中位数33%）。支架尺寸≥9-10mm的再狭窄率明显减少。

3. 静脉血管成形术和支架植入术的局限性和不良后果还包括血栓栓塞或支架内血栓形成。尽管证据不多，但支架术后应当抗凝，保持INR 2-3。支架尺寸>1cm者，华法林抗凝至少12个月；支架<1cm者终身抗凝。也有专家建议无论如何均终身抗凝。经验性抗血小板治疗通常使用阿司匹林和氯吡格雷至少3个月，最佳疗程迄今不详。

4. 药物涂层支架限于直径<4mm的小静脉，可能减少再狭窄率，但临床资料有限。更复杂病例涉及1支以上的肺静脉闭塞者，尚可考虑外科血栓切除术和静脉修补术。弥漫性病变和外科纠正失败的肺静脉狭窄者，可考虑肺移植，但临床资料也有限。

4. 预防：

1. 最有效的措施是使消融能量远离肺静脉！可以使用心腔内超声指导，肺静脉狭窄发生率将从4.9%下降至1.9%。

2. 冷冻消融术再狭窄率0-3.1%，多次重复消融再狭窄率由单次的2.1%增至6.5%。

3. 其他如高频超声、激光消融和分阶射频消融（phased radiofrequency technology）可能会减少肺静脉狭窄的发生率，但临床研究较少。

5. 结论：

1. 房颤射频消融术后出现肺静脉狭窄是一种严重、进行性并发症。

2. 尽管近年来报道的此类并发症有所减少，但可能由于疏于筛查和诊断手段的限制而低估。

3. 现有临床资料强调高危患者应当定期检测，及时治疗。

4. 一旦发现，轻度狭窄者也要密切随访，严重者可行静脉血管成形术和/或支架植入术。

5. 目前的临床试验正在评价有关肺静脉狭窄的诊断和治疗，医生们应当高度警惕肺静脉狭窄的发生，争取对这种消融术后可能致死的并发症早诊断、早治疗。

附：

参考文献

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[3] T. J. De Potter, B. Schmidt, K. R. Chun, C. Schneider, R. Malisius, D. Nuyens, F. Ouyang and K. H. Kuck, Europace, 2011, 13, 57-61.

于泓医生简介：

心脏内科医生，山东青岛市人，博士毕业于北京大学医学部，留学德国2年。

专业特长: 冠心病、心律失常、心血管介入诊治（冠脉介入、心脏起搏器、射频消融术、肾动脉及外周动脉支架术）、高血压、心力衰竭、心脏性猝死的防治、肺栓塞。