急性胃黏膜病变

症状

临床症状：有上腹部疼痛、饱胀、反酸、食欲减退、恶心呕吐及反复呕血与（或）便血或失血性休克症状。对于无显性出血的患者，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低，急性胃黏膜病变多见于原发疾病发生后的数天内。

病因

1 应激性因素 

多种疾病可引起机体应激反应，导致AGML的发生，其中最常见的应激源包括：严重烧伤；严重创伤特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂大手术术后；机械通气；全身严重感染；多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭；休克；心、肺、脑复苏术后；心脑血管意外；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

2 非应激性因素  

药物主要包括阿司匹林等非甾体抗炎类药物（NSAIDs）、氯吡格雷等抗血小板类药物、皮质类固醇等激素类药物、抗肿瘤及抗生素类药物。其中，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用（双抗治疗）时，消化道出血发生率明显高于单用一种抗血小板药物，其风险增加2～3倍。NSAIDs和阿司匹林等抗血小板类药物可通过局部和全身作用造成胃黏膜损伤。   酒精　尤其是空腹及大量饮酒的情况下对胃黏膜损伤更为明显。  吸烟、进食刺激性食物等也可以通过直接及间接的机制造成胃黏膜损伤而产生急性胃黏膜病变。  创伤和物理因素　放置鼻胃管、剧烈恶心或干呕、胃内异物、食管裂孔疝、胃镜下各种止血技术、息肉摘除等微创手术及大剂量放射线照射均可导致胃黏膜糜烂，甚至溃疡。

3 高危因素 

急诊疾病中呼吸衰竭（机械通气时间≥48h）和止凝血功能障碍是AGML伴发出血风险最高的两个独立危险因素（比值比∶15.6，4.3）；存在其中一种或一种以上因素的患者发生临床大出血的概率达到3.7％。其他AGML伴发出血的高危因素: 极高风险（急性重症颅脑损伤、误服或进食刺激性药品或食物、重症感染、休克或低血压、肾功能障碍、肝功能障碍、精神创伤或外科手术、多器官功能障碍）、高风险（创伤、吸入性肺炎、肠梗阻、重大手术及术后状态、烧伤面积＞整个体表面积的35％、器官移植、使用皮质类固醇类药物、ICU住院时间延长）。

检查

内镜检查是诊断急性胃黏膜病变和明确出血来源的最可靠的方法。

诊断

1 临床诊断 ①病史：有药物、激素、酒精、手术、烧伤或脑血管意外等应激因素；②临床症状：有上腹部疼痛、饱胀、反酸、食欲减退、恶心呕吐及反复呕血与（或）便血或失血性休克症状。对于无显性出血的患者，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低，应考虑有急性胃黏膜病变6.2.1 高危基础疾病　止凝血机制异常（如接受双抗治疗、血液系统疾病等）、糖尿病、酗酒、呼吸衰竭、吸入性肺炎、肠梗阻、严重烧伤或感染、脓毒症、休克、大剂量使用激素等。同时可参考相关评分。

2 确定性诊断　内镜检查是诊断急性胃黏膜病和明确出血来源的最可靠的方法。

治疗

一、对于非危险性急性胃黏膜病变治疗主要包括： 

（1）控制或去除诱因，积极治疗原发病，积极处理凝血功能异常。 

（2）抑制胃黏膜损害因素，包括避免使用解热镇痛药物、影响止凝血机制药物、大环内酯类抗生素等。抑酸治疗为治疗AGML患者的基础，通过抑酸药物的使用而达到提高胃内pH值，保护局部黏膜损伤。抗酸药如氢氧化铝、铝碳酸镁和磷酸铝凝胶，抑酸剂-质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂（H2RA）。 

（3）加强胃黏膜保护治疗，如使用硫糖铝、前列腺素等。 

（4）调整止凝血功能预防消化道出血加重，如停止使用影阿司匹林、非甾体抗炎药、华法令及ADP受体拮抗剂等，补充相应缺乏的凝血因子，以防止非危险性急性胃黏膜病变转化为危险性急性胃黏膜病变对于危险性AGML的治疗除须在急诊首先对患者进行紧急处理和评估外，积极脏器功能支持，控制或去除诱因，争取条件及时内镜治疗。在内镜下确定出血部位和病变性质后，同时进行内镜止血，术中可喷洒凝血酶、肾上腺素、黏膜保护剂以及局部注射止血等。如经药物和内镜治疗仍不能有效止血者，可考虑介入治疗和外科手术，主要术式包括迷走神经切断术、幽门成形术、出血或穿孔缝合术和近全胃切除术等。出血停止后，应继续应用抑酸药物或胃黏膜保护剂，直至溃疡愈合。。

二、对于危险性

对于危险性的治疗除须在急诊首先对患者进行紧急处理和评估外，积极脏器功能支持，控制或去除诱因，争取条件及时内镜治疗。在内镜下确定出血部位和病变性质后，同时进行内镜止血，术中可喷洒凝血酶、肾上腺素、黏膜保护剂以及局部注射止血等。如经药物和内镜治疗仍不能有效止血者，可考虑介入治疗和外科手术，主要术式包括迷走神经切断术、幽门成形术、出血或穿孔缝合术和近全胃切除术等。出血停止后，应继续应用抑酸药物或胃黏膜保护剂，直至溃疡愈合。的治疗除须在急诊首先对患者进行紧急处理和评估外，积极脏器功能支持，控制或去除诱因，争取条件及时内镜治疗。在内镜下确定出血部位和病变性质后，同时进行内镜止血，术中可喷洒凝血酶、肾上腺素、黏膜保护剂以及局部注射止血等。如经药物和内镜治疗仍不能有效止血者，可考虑介入治疗和外科手术，主要术式包括迷走神经切断术、幽门成形术、出血或穿孔缝合术和近全胃切除术等。出血停止后，应继续应用抑酸药物或胃黏膜保护剂，直至溃疡愈合。

预后

多数胃黏膜糜烂和出血可自行愈合及止血，少数患者黏膜糜烂可发展为溃疡，并发症增加，但通常对药物治疗反应良好。

预防

对于具有高危因素的，或者伴有一定消化道症状的患者，尽管未能得到胃镜检查的诊断支持，也应考虑急性胃黏膜病变发生的可能性，建议早期给予常规预防性抑酸治疗。另外，同时可给予胃黏膜保护治疗。