2014 年 ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南（上）

2014-09-18 17:42中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美

作者：高菲

肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。虽然 HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。

所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。

该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。

一、病因

高达 60% 的青少年与成人 HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。

二、诊断标准

1. 成人

成人中 HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm。

遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。

2. 儿童

与成人中一样，诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度 ≥ 预测平均值 + 2 SD（即 Z 值＞2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量）。

3. 亲属

对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的 LV 室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊 HCM。

在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。

总而言之，对于遗传性 HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出 HCM 的可能性。

三、诊断

1. 静息和动态心电图检查建议

建议

分级

水平

参考文献

对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索。

I

B

61,67.68

对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常。

I

B

69-73

2. 超声心动图检查建议

（1）经胸超声心动图检查建议

建议

分级

水平

参考文献

HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸2D超声心动图和多普勒超声心动图检查。

I

B

72-74，76,78,82,83,99,119-121

推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度。

I

C

74-80

推荐对左室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定。

I

C

103-105

对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50 mm Hg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流。

I

B

84,85,93,94

对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50 mm Hg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查。

IIb

C

84,85,93,94

对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者，可考虑采用左室腔增强显像（静脉注射超声心动图造影剂）的TTE检查作为CMR成像的候选方案。

IIa

C

81

推荐所有接受SAA的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确。

I

B

111-113

（2）经食管超声心动图检查建议

建议

分级

水平

参考文献

对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE，以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室流出道阻塞。

I

C

114-118

若患者LVOTO机制不明、室间隔reduction术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查。

IIa

C

114-117

若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的TOE检查，以指导室间隔酒精消融。

IIa

C

122

3. 心血管核磁共振成像检查建议

建议

分级

水平

参考文献

建议由心脏成像和心肌病检查经验丰富的团队进行CMR检查

I

C

148，149

对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR检查，以验证诊断结果。

I

B

126，127

在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度。

IIa

B

124，126,127,130,136,138-143

疑似心尖肥厚或动脉瘤的患者可考虑接受LGE-CMR检查。

IIa

C

127,129

疑似心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查。

IIa

C

22,147

室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度。

IIb

C

150,151

4. 核成像和计算机断层成像  

建议

分级

水平

参考文献

具有TTR相关淀粉样病变症状、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素骨显像检查（特别推荐99m Tc-DPD）。

IIa

B

156-158

超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查。

IIa

C

159

5. 心内膜心肌活检

建议

分级

水平

参考文献

若其他临床检查提示存在心肌浸润或炎症，且没有其他验证手段，可考虑进行心内膜心肌活检。

IIb

C

162,163

6. 遗传学检测和家族筛选

（1）遗传咨询建议

建议

分级

水平

参考文献

若HCM患者的病因无法完全以非遗传因素解释，建议对患者家族成员进行遗传咨询，无论后续是否计划对其进行临床或遗传检查筛选。

I

B

169-173

应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行遗传咨询。

IIa

C

168-173

（2）对先证者进行遗传检测的建议

建议

分级

水平

参考文献

推荐对满足HCM诊断标准的患者进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。

I

B

24,175,178-180

推荐在有诊断学实验室资质且拥有解读心肌病相关突变专家的实验室进行遗传检测。

I

C

168,172,183

若疾病存在可提示HCM明确病因的症状或迹象，推荐进行遗传检测以确认诊断结果。

I

B

36-40,43-46,67

检查结果处在HCM诊断标准边界值的患者应在专家团队详细评估后在进行遗传检测。

IIa

C

168

应考虑对病理诊断为HCM的已死亡患者组织或DNA进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。

IIa

C

181,182

（3）成年亲属遗传和临床检查推荐

建议

分级

水平

参考文献

携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后，建议进行逐层遗传筛查。

I

B

24，175，178-180

对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属，建议进行临床评估，ECG和超声心动图检查，并进行长期随访。

I

C

168

未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随访，但若之后出现相关症状或该家族出现新的临床相关数据，建议对其进行再次评估。

IIa

B

34,185,186,189

若未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变，应考虑对一级亲属进行ECG和超声心动图临床评估，每2-5年重复一次（若无诊断学异常可每6-12个月检查一次）。

IIa

C

168,185,187,188

（4）对儿童进行遗传检测和临床检查的建议

建议

分级

水平

参考文献

对于父母携带明确致病突变的儿童，应考虑在10岁时或以后进行预测性遗传检测，安排在检查前家庭咨询之后，检查标准应与当时国际遗传检测的指南保持一致。

IIa

C

168,190,192

对于遗传状态不明的10岁或10岁以上的儿童一级亲属，应考虑在10-20岁间每1-2年进行一次ECG和超声心动图临床检查，20岁以后每2-5年检查一次。

IIa

C

168

若父母或法定代表人要求，可在遗传检测前进行ECG和超声心动图临床检查，或者以临床检查取代遗传检测，但前提是先咨询经验丰富的医师，并同意该方法最符合该儿童的利益。

IIb

C

若该家族有童年阶段或疾病早发的恶性家族病史，或该儿童出现心脏症状或是参与剧烈体育活动，可考虑在10岁前进行临床或遗传检测。

IIb

C

168

（5）对无表型突变携带者的随访建议

建议

分级

水平

参考文献

对于明确突变但没有疾病表现的突变携带者，在综合考虑突变类型、运动类型和多次重复的常规心脏检查结果后，可允许进行体育运动。

IIb

C

202

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