阴道松弛的相关盆底解剖与病理

 分娩后阴道松弛是一种正常的生理现象。部分妇女由于产伤及年龄的增长，阴道周围肌力减弱，韧带张力降低，盆底支撑力下降，阴道发生松弛，甚至有阴道壁膨出，影响性生活的和谐。这种阴道松弛的感觉只有阴道松弛的妇女自己能够体会。随着生活水平的提高，自觉阴道松弛要求整形修复者日益增多。    广东省妇幼保健院整形美容中心胡葵葵

阴道松弛的患者一定存在盆底组织结构的薄弱，既可以表现为整个盆底组织的薄弱，也可以是单个或多个特殊位置盆底组织的薄弱。近年来，随着对盆底结构解剖的深入研究,对于女性盆底功能障碍性疾病处理发生了观念上的转变。新的观念重视如何重建盆底的支持结构，强调解剖重建与功能重建，所以熟悉阴道松弛相关盆底解剖与病理的进展对指导该疾病的治疗十分重要。

一．阴道松弛的原因

正常非孕情况下，子宫为前倾前屈位，保持子宫纵轴与与阴道纵轴呈90一1000。当腹压增加时，子宫承受压力被推向后下方，主要是后方骶骨高，盆底生殖裂孔所受压力较少。妊娠期随着子宫渐增大，子宫重量增加，腹腔压力增高，子宫位置也渐渐变垂直，到孕晚期子宫几乎变成一个垂直器官，从而使更大的重力压向盆底支持组织，尤其是生殖裂孔。加上脊柱向前弯曲，人体重心后移，盆底所受压力进一步加重，盆底支持组织在子宫重力下逐渐松弛。妊娠期产生的大量性激素作用，使盆底结缔组织胶原松解或断裂[1]。盆底组织软化进一步加剧，会阴体变短，阴道口张开。所以，在剖宫产术的一些妇女也会出现会阴体变短、阴道口扩张的解剖形态变化。阴道分娩造成直肠阴道筋膜间密切交织的耻骨、尾骨肌纤维以及泌尿生殖膈等盆底组织甚至肛门括约肌、肛提肌等盆底支持组织过度伸展或撕裂，会阴体及阴道损伤进一步加重，会阴体变短改变更明显，阴道扩张更宽。另外，近年的研究发现，除常见的妊娠和分娩损伤外，腹内压增高、衰老、遗传和医源性因素也是重要的高危因素[2]。盆底结缔组织中胶原蛋白降解增多、合成减少将减弱盆底结缔组织及尿道周围组织的支持力，使盆底结构松弛[3]。盆底会阴部解剖形态的损伤若不及时修复，会出现阴道松弛、尿失禁及子宫脱垂等严重影响生活质量的并发症，会阴体解剖学变化与女性下生殖道感染也有一定关系，会阴体变短时肛门肠道细菌容易污染阴道口，容易引起阴道尿道炎[4]，甚至子宫体炎、盆腔炎等。恢复会阴体长度，关闭阴道口，加强盆底支持组织功能，恢复阴道收缩力，是预防阴道松弛、尿失禁、子宫脱垂和减少阴道炎发生的关键。

二．阴道松弛相关的盆底解剖与病理

    阴道松弛的成功修复必须正确理解阴道松弛的相关盆底解剖与病理，成功的关键是通过手术恢复阴道支持结构的正常解剖，而近年的研究发现阴道松弛的解剖学机制上比过去复杂得多。盆底由子宫、阴道、尿道、膀胱和直肠肛管组成。这些器官周围的肌肉、结缔组织、血管和神经等组织将这些器官维持在正常的位置并具有正常的功能。1990年Petros和Ulmsten[5]提出了“整体理论(integry theory)”，它使现代解剖学对盆底结构描述日趋细致。 盆底存在肌性－弹力系统，筋膜起着加强和支持器官的作用，韧带则是进一步用来悬吊器官、锚定肌肉的，器官周围的肌肉以一定的肌力牵拉使器官获得一定的形状、形态和强度。

盆底肌性－弹力系统中涉及的主要结缔组织结构有：1、尿道外韧带（EUL），          2、尿道下阴道（吊床），3、耻骨尿道韧带（PUL），4、盆腱弓筋膜（ATFP），5、耻骨宫颈筋膜（PCF），6、子宫颈环（cervical ring），关键弹性区（ZCE）: 膀胱颈部，7、子宫骶骨韧带（USL），8、直肠阴道筋膜（RVF），9、会阴体（PB）（图1），结缔组织最易受损伤。与阴道松弛相关比较密切的结缔组织结构有：1、盆腱弓筋膜（arcus tendieus fasciae pelvis,ATFP）（图2）,起源于耻骨联合处PUL的正上方,                                  止于坐骨棘,将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持，阴道侧方缺陷与ATFP的断裂和松弛有很大关联；2、子宫骶骨韧带（uterosacral ligament，USL）（图3）起自骶椎S2、S3、S4，止于子宫颈环的后面，对子宫及阴道顶提供被动支持；3、耻骨宫颈筋膜（pubocervical fascia,PCF）（图4）,从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环,对阴道顶及前壁提供被动支持；4、直肠阴道筋膜（rectovaginal septum,RVF）（图5），从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间,附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈，对阴道顶及后壁提供被动支持；5、子宫颈环（cevical ring）是盆底筋膜连续的汇集点，对阴道顶提供被动支持，完整的子宫颈环可以将阴道的上面部分固定在肛提肌板以上，图6。阴道的这些筋膜连接整体性地对器官提供足够的支持。盆底筋膜某一位置发生断裂，导致盆底悬吊筋膜完整性的破换，最后出现位点特异性支持缺陷，是当前解释阴道松弛和盆腔器官脱垂的理论基础。

阴道周围支持结构的特异性位点缺欠可以通过术前检查发现并诊断[7]。患者采取膀胱截石位，将Graves窥器插入阴道，吩咐患者用力，边缓慢向外抽出窥器，边观察阴道阴道顶端、前壁、后壁的松垂情况；还要观察阴道上皮的皱褶及萎缩情况。阴道上皮皱褶（横行皱襞）的消失或阴道上皮非常光滑，则提示相应部位的阴道周围结缔组织外鞘的某些位点发生断裂或者局部的结缔组织外鞘非常薄弱。检查过程中如果发现阴道顶端、前壁或后壁的松垂，再将卵圆钳沿阴道侧沟伸入阴道并打开，卵圆钳叶的顶端分别抵住两侧的坐骨棘，吩咐患者用力。如果阴道侧壁膨出消失，则说明患者存在独立的阴道两侧壁外筋膜缺损；相反，如果合并阴道前壁外筋膜缺损，不会出现上述现象。以此类推，还可以检查阴道前壁中线筋膜损伤、阴道前壁合并阴道侧壁损伤、阴道后壁损伤[7，8]。检查者手指伸入阴道可通过阴道侧壁粘膜触摸，感觉从坐骨棘到耻骨弓之间的骨盆侧壁，感觉从坐骨棘到耻骨弓之间的“banjo弦”也就是盆腱弓筋膜是否断裂。检查者一手的示指放入患者直肠，另一手放入患者阴道，两手指并拢夹住患者的阴道后侧壁沟，然后夹住直肠阴道之间的组织水平向中线移动，如果突然感觉到手指进入薄弱的部位，同时注意明确缺损的边缘，以便手术中进行修补。

 

 

 

   

 

 

 

 

 

                        

 

 

图1：盆底主要结缔组织结构          图2：盆弓腱筋膜                   图3：子宫骶骨韧带

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图4:耻骨宫颈筋膜                   图5:直肠阴道筋膜                       图6:子宫颈环

 

 

 阴道松弛的患者可能合并盆腔肌肉和神经的损伤。紧缩阴道维持阴道正常功能的局部有3对主要肌肉:球海绵体肌(阴道缩肌) 、肛提肌和尿道阴道括约肌(阴道环肌)。前两对肌肉,特别是肛提肌在正常情况下比较强大,其紧缩阴道的功能较强,是维持阴道正常功能增加性快感的重要因素。肛提肌是一组肌群的总称，起于耻骨支的中线，向两侧附着到弓状韧带，骨盆后部绕过直肠，呈U形，是阴道、膀胱和直肠的主要支持结构。耻骨直肠肌最强壮，耻骨阴道肌沿尿道阴道两侧而行，并同尿道壁的肌层交织，同对侧肌构成“U”形肌袢围绕阴道，止于阴道侧壁，它主要固定或收缩阴道。阴道中段和上段周围的脏层结缔组织与肛提肌筋膜融合，对这部分阴道其支撑作用，阴道下段在前方与尿道连接，两侧与肛提肌筋膜连接，后面与会阴体连接。阴道下段在肛提肌水平通过泌尿生殖裂时，处于收缩状态。球海绵体肌，起于会阴中心腱，沿阴道两侧前行，抵于阴道海绵体白膜及周围组织，收缩时紧缩阴道。

盆底动力形成是由向前、下、后三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力。耻骨尾骨肌（PCM）是向前的肌力，为耻骨尿道韧带锚定；提肌板（LP）是向后的肌力，为耻骨尿道韧带锚定；肛门纵肌（LMA）是向下的肌力，为子宫骶骨韧带锚定；特殊的耻骨直肠肌（PRM）在肛门直肠闭合中起作用；在盆底训练中主动收缩而抬高提肌板；肛门外括约肌（EAS）是LMA的附着点。图8所示，向前、下、后三种定向肌力的牵拉使阴道获得张力。经过分娩的阴道肌肉因过度伸展变薄,甚致断裂,导致阴道松弛并伴有阴道壁的膨隆。

术前检查时通过触摸感觉会阴部肌肉的质地以及表面覆盖的组织，既要感觉阴道口肌肉放松状态下的感觉，还要感觉阴道口肌肉收缩状态下的感觉。一定要了解患者的这些肌肉和组织的质地以及收缩和松弛阴道口的过程中是如何移动的，注意肌肉收缩时的体积和强度，注意它们在耻骨体以及骨盆前面侧壁的起点。

阴道松弛症的矫正不单纯是阴道口及阴道下段的缩窄,更重要的是阴道缩肌的修复以致功能的康复。因此,阴道缩肌和肛提肌的缩力决定了阴道功能的强弱,而阴道功能的强弱与男女双方的性快感密切相关。所以,各种手术的目的在于达到解剖上的缩窄,同时要达到功能的康复。

 

 

                      

 

 

 

 

 

 

 

  图7：肛提肌                     图8：肌肉牵拉使阴道获得张力

 

    目前阴道松弛的手术治疗术式倾向于强调盆底的整体性及解剖和功能的同时重建。因此，在对患者制定手术方的时候，我们必须根据其年龄、阴道松弛的程度、对性生活的要求、有无盆腔脏器膨出、患者对手术耐受程度等合分析，认真研究，制定出适合患者的个体化治疗案。对于复杂性阴道松弛，我们提出重视盆底的整体性也就是整体重建与整体治疗，重视解剖重建与功能重建——重视结构与功能的关系，重视重建手术的技术安全和手术方法适当，还要重视重建手术的微创化，重视保留器官、减少创伤。