你知道怎样选择合适的治疗方法吗？

儿科医生问家长 抽动障碍篇

空军军医大学西京医院儿科 张月萍教授

第二篇  你知道怎样选择合适的治疗方法吗？

李力11岁，患抽动障碍已5年。他的抽动症状并不多，仅表现为咧嘴，眨眼，偶尔有眼球转动，多次抽动评估总分均小于25分。虽为轻度抽动（对抽动严重程度的评估有多种抽动分级量表，各有优缺点。最常用的是1989年leckman 等发表的耶鲁综合抽动严重程度量表，分度标准： < 25为轻度，25-50为中度，>50为重度），但持续无症状时间小于2个月。也就是说，5年来，大部分时间李力都有抽动症状。所以，李力妈妈很焦虑，带着他四处求医，从县医院、市医院，到省里多家三甲医院，再到首都的多家三甲医院，无论公立医院还是私立医院，综合医院还是专科医院，他都去过。

最初，李力在县医院就诊，服过1个月中药，抽动症状基本消失。停药2周时又出现抽动症状，于是去市中心医院就诊，连续服用一种中成药2个月，抽动缓解。不久，他因感冒再次诱发抽动，在省城多家综合医院就诊后，有医生建议李力做脑电生物反馈治疗（一种神经调控技术），但因为治疗不方便而作罢。也有医生建议给李力服用治疗抽动障碍的一种西药：硫必利。李力妈妈初步了解了硫必利的可能副作用之后，勉强同意给李力服用。服用硫必利1周余，抽动症状基本消失，但李力开始贪睡，写作业时反应迟钝，所以仅服用2周硫必利就停药了。停药后，李力妈妈每天都在忐忑中度日。不出所料，一次数学小测验后，因成绩滑坡被老师批评，李力的抽动症状再次出现。于是，李力妈妈带着他北上京城，去北京儿童医院、北京协和医院、首都医科大学儿科研究所等处看了多次专家门诊，结果却很失望。因为李力是轻度抽动障碍患者，专家们并不推荐使用抗抽动的西药，只是建议家长对李力多加心理疏导。可李力妈妈对此并不满意。她认为应该寻找更有力的治疗方法。在北京中医研究院看了专家门诊后，带回1个月的复方中药。但是，这次李力拒绝服药。

回到家，李力妈妈在电视广告上得知省城有个私立儿童精神神经专科医院，于是再度来到省城，在那家私立医院就诊，接受了经颅微电流刺激治疗（一种神经调控技术）。没想到，这种昂贵的治疗并未减轻李力原有的抽动症状，李力又出现了发声性抽动：频繁清嗓子。这种高音调的声音刺激使李力妈妈越发焦虑。

李力妈妈在回忆多年来的求医历程时，那些不愉快的事件一一浮现：丢钱包，丢手机，误工，误车，突遇暴雨、彻夜排队挂号，长久地排队候诊，一次次缴费取药，日复一日监督孩子吃药……自己事业的放弃，家庭巨大的花费……李力妈妈泪流满面，说自己受多少苦都能忍，最不能忍受的是孩子的抱怨和疏远。5年来的节假日，孩子的小小愿望（如，去海边，去野生动物园，去漂流，去迪士尼乐园，去夏令营）都没能实现，取而代之的是一次次就诊经历。

事实上，李力的抽动情况并不严重，不需要过多干预。

每一位家长都希望自己的孩子优秀和完美。所以，家长们不能容忍孩子的这些“小动作”，迫切要求尽快消除抽动症状。然而，至今仍没有任何一种药物能够消灭抽动症状。针对抽动的治疗目的是控制抽动，使之不影响患者的社交活动，而不是消灭抽动。家长们会问为什么治疗目的不是消灭抽动？医生只能无奈地回答：因为目前还没有能消灭抽动的疗法。

关于抽动障碍的治疗，各国指南推荐的方法大同小异。由轻至重依次选用心理疗法、行为疗法、药物疗法和神经调节疗法。一个不容忽视的原则是：心理治疗和药物治疗必须并重。

心理治疗：患者虽然起病年龄小（学龄前期），但不能忽略他们的心理压力。经常被表扬和经常被批评的孩子都有较大的心理压力。经常被表扬的孩子心理压力更大，因为越是被表扬的孩子，就越是想维持自己的优秀，越怕不完美。相当一部分抽动患者有一位焦虑型的妈妈。所以心理治疗必须同时针对家长，尤其是妈妈。当孩子有抽动动作时，家长试图通过各种惩罚减轻患儿抽动，结果往往适得其反。家长自身的焦虑情绪也应予以适当的干预。

心理疗法的目的是消除孩子的病耻感，使家长、老师和同学不嘲笑和指责抽动患儿的小动作，让孩子有正常的社交活动。在家庭教育中，家长应细心体察孩子的心理状态，耐心引导，要避免简单粗暴的教育方法。

患儿在学校精神紧张（比如被提问）时发作频繁，剧烈运动后发作频繁。如果不做家庭干预和学校干预，单靠药物不会有满意的疗效。

行为疗法：针对抽动患儿的行为疗法包括正性强化、消退法、密集练习、放松训练，自我监督等。这种疗法适合有明确感觉性抽动，能够识别抽动先兆的年长儿。需要专门的行为训练师根据孩子的抽动症状设计行为训练方案。但是，行为训练专家少，花费大，耗时长，所以可行性较差。有研究显示行为疗法与单纯心理疗法的近期疗效接近，但远期疗效好于单纯的心理治疗。不过，行为疗法对发声性抽动无效。

药物治疗：中国2017年治疗儿童抽动障碍的诊疗指南推荐了4种一线药物和1种二线药物（如下表），疗程约1-2年。初始治疗2-4周，达到治疗量以后维持1-3个月，然后减量维持6-12个月，逐渐减停1-3个月，总疗程1-2年。

引自：儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识 (2017 实用版)

当西医治疗方法不完美的时候，中医药是另一种选择。大多数家长因担忧抗抽动西药的副作用(各种抗抽动西药的副作用发生率约为20-30%)，愿意尝试中医治疗。中医药也能控制抽动症状，但同样不能阻止抽动复发。与西药相比，中药治疗的优点是不良反应少，缺点是口感不好，长期服药困难。

神经调节疗法：药物治疗效果不佳时，可联合使用神经调控技术，包括神经生物反馈和经颅微电流刺激，和深部脑刺激。脑电生物反馈治疗：无创，疗效不确定。经颅微电流刺激不良反应小，证据质量较差。深部脑刺激只用于难治性的抽动障碍，仅用于难治性患者的试验性治疗。

按照指南推荐的治疗方案，有轻度抽动症状的李力仅需要心理疏导，不需要药物干预。但李力妈妈带李力过度求医，过度服药，不规则使用西药，甚至使用了神经调节疗法，却唯独忽略了心理疗法。

关于抽动障碍的治疗，家长应知的信息如下：

第一，轻度抽动患儿仅给予心理治疗。中重度抽动者应药物治疗和心理行为治疗并重，难治性抽动可尝试神经调节治疗。深部脑刺激和手术是仅针对难治性抽动的试验性治疗。

第二，单靠药物治疗或神经调节治疗，效果都不好，一定要重视心理治疗；

第三，控制好自己的情绪，避免家庭的紧张氛围对孩子产生不良影响；

第四，尽量避免抽动的诱发因素（常见的诱发因素见下文），减少复发；

第五，治疗目的是控制抽动症状，不是消灭抽动，因为没有药物能消灭抽动。