欧洲心脏病联合血管外科学会指南：椎动脉疾病de诊断与治疗

欧洲心脏病联合血管外科学会指南：椎动脉疾病de诊断与治疗

原创：武汉协和医院血管外科 Lyu（吕平）

颅外颈动脉与椎动脉疾病的几个要点

@所有中风中，百分之十至十五随血栓栓塞后发生，而血栓来自狭窄率达百分之五十至百分之九十九的颈内动脉。

@新近发生症状的大多数患者在症状发作后十四天内进行颈动脉的干预将获得最大利益。

@考虑到最佳药物治疗改善的预后，对于无症状颈动脉疾病的管理存在争议。然而一些亚群患者可从血运重建获益。

@预测围手术期中风风险的大小可决定不同个体是否行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架术更安全，特别是在症状发作的早期以及大于七十岁的患者。围手术期之后，颈动脉内膜切除术和颈动脉支架术之后晚期中风率是相似的。

@椎动脉狭窄通常用药物治疗，除非尽管行最佳药物治疗但复发症状持续。

椎动脉疾病

定义与自然史：

高达百分之二十的缺血性脑血管事件涉及后循环，与椎动脉疾病有关。

影像：

CT动脉成像/核磁动脉成像具有较高的敏感性（百分之九十四）和特异性（百分之九十五），多普勒超声检查的敏感性为百分之七十。核磁动脉成像会高估椎动脉开口处狭窄，而CT动脉成像会低估开口处椎动脉狭窄的程度与发生率。

尽管有这些限制，血管造影很少要求作为诊断的目的。然而，在有症状的椎动脉疾病患者中，血管造影对于那些潜在的血运重建候选者可能是必要的。在已知的椎动脉狭窄患者，用多普勒超声检查来评估狭窄的进展以及血运重建治疗后的随访是合理的。

椎动脉疾病的管理：

尽管没有前瞻性的随机对照试验评估对椎动脉疾病患者的不同药物治疗，无论何症状，阿司匹林或氯吡格雷（阿司匹林无法耐受时）以及他汀类药物被推荐给患者。大多数无症状的椎动脉患者不需要任何血运重建。

对缺血事件的患者，尽管在行抗血小板治疗，可考虑血运重建。在有经验的外科团队可行颅外椎动脉狭窄手术（转位至颈总动脉、经锁骨下椎动脉内膜切除术、远端静脉旁路术），中风/死亡率低。

然而，对复杂的椎动脉重建术经验有限的中心，开放手术大多数已被腔内介入取代。 

系统性回顾发现在多数具有症状的九百九十三位患者中，百分之七十二的患者椎动脉开口狭窄，整体而言，九百八十位患者经支架植入术治疗，技术上成功率为百分之九十九点三，三十天中风率为百分之一点一。在二十四个月，百分之一点一的患者遭受复发的椎-基底动脉中风。在二十四个月，使用药物洗脱支架的患者再狭窄率为百分之十一，而使用裸金属支架的患者的再狭窄率为百分之三十。

椎动脉支架试验（VAST）随机将出现椎-基底动脉症状前三十天内并且颅外或颅内椎动脉狭窄率超百分之五十的患者分成支架加最佳药物治疗组（五十七人）或单独最佳药物治疗组（五十八人）。

因为管控问题，VAST在招募一百一十五位患者后被暂停。三十天时支架组椎-基底动脉中风或死亡发生率为百分之五，而药物组为百分之二。在三年时，百分之十二的支架组患者复发椎-基底动脉中风，在药物组患者为百分之七。这些结果不支持对有症状的椎动脉狭窄患者进行常规的腔内介入，除非尽管在最佳药物治疗下症状复发。

椎动脉狭窄被推荐的管理方法

推荐：在有症状的颅外椎动脉狭窄患者，对于尽管在行最佳药物治疗、病灶在百分之五十或以上伴复发缺血事件的患者，可考虑血运重建。

推荐级别：IIb

证据水平：B

推荐：对于无症状的椎动脉狭窄，无论严重程度，无需血运重建。

推荐级别：III

证据水平：C