慢性肾脏病是腹主动脉瘤危险因素?有何关联?

基于韩国全国人群的研究发现：慢性肾脏病是腹主动脉瘤的危险因素

——可能的关联有哪些？

这是由韩国研究团队近年完成的一项研究，据知这是目前最大规模的人群研究之一，目的是研究慢性肾脏病(CKD)与腹主动脉瘤(AAA)的发生发展之间的关系。

研究团队成员来自韩国首尔天主教大学医学院富川圣玛丽医院外科血管和移植外科科；天主教大学医学院生物医学与健康科学系；首尔江东圣心医院外科；天主教大学医学院恩平圣玛丽医院外科血管和移植外科；以及崇实大学统计与精算系。

韩国首尔天主教大学医学院富川圣玛丽医院

背景信息

慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)定义为肾功能下降和估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)下降，是一个主要的全球公共卫生问题，影响世界上许多国家10% ~ 20%的成年人，是生存受损的一个强有力的预测因素，尤其是血管手术后。

CKD已被公认为促进动脉粥样硬化和心血管疾病(CVD)的危险因素之一，多达一半的CKD患者死于CVD。

腹主动脉瘤(AAA)是指与正常主动脉直径相比，主动脉节段性、全层扩张，导致直径增加50%。动脉瘤的自然病程特点是缓慢扩张并伴有破裂风险的增加。

腹主动脉瘤破裂是一种危及生命的疾病，估计每年导致全球15 ~ 20万人死亡。在韩国，AAA的患病率从每百万人口201例增加至278例。尽管2012年和2016年破裂AAA的比例分别从8.6%下降到7.3%，但仍是主要的医疗问题之一。

目前有大量研究探讨肾功能下降与各种CVD亚型之间的关系，如冠状动脉疾病、心肌梗死(MI)、心力衰竭和卒中。

但目前关于CKD对AAA影响的研究较少，且多为横断面研究或小样本量研究，结果相互矛盾。因此，韩国研究团队利用韩国全国人群队列数据来确定晚期CKD是否为AAA发生的危险因素。

该领域研究信息以及韩国全国人群研究发现

据知，这是目前最大规模的人群研究之一，证明了CKD与AAA的发生发展之间的关系。该研究获得了以下结果：

(1) CKD是AAA的危险因素; 

(2) 随着CKD分期的进展，AAA的发展呈比例增加;

(3) 无论年龄、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和大量蛋白尿，AAA均随CKD分期呈分级增高;

(4) 随着CKD分期的增加，这种风险逐渐增加。

根据慢性肾脏病(CKD)分期绘制腹主动脉瘤发病率的Kaplan-Meier曲线。ESRD，终末期肾病。

CVD是CKD患者死亡的主要原因之一，而CKD是众所周知的CVD的危险因素，如冠心病、心力衰竭和脑血管疾病。

AAA的患病率取决于相关的危险因素，包括高龄、男性、白人、阳性家族史、吸烟、高血压、高胆固醇血症、外周血管闭塞性疾病和冠状动脉疾病，而这些危险因素几乎都是动脉粥样硬化的经典危险因素，这表明AAA是心血管疾病的亚型之一。

在此基础上，韩国研究团队假设CKD是AAA的危险因素；为了评估CKD严重程度与AAA发生率之间的关系，他们使用韩国国民健康保险公司(National Health Insurance Service, NHIS)数据库进行了一项研究。

目前已有大量研究证实了腹主动脉瘤开放修复术(open aneurysm repair, EVAR)和腔内修复术(endovascular aneurysm repair, EVAR)术后肾功能受损与不良预后之间的关系。

腹主动脉瘤开放修复术(open surgical aneurysm repair, OSR) 与 腔内修复术(endovascular aneurysm repair, EVAR)

此外，在对接受动脉瘤修复术的患者开发和验证的许多风险评分中，肾损害均被证明是一个重要的预后指标。相反，CKD与AAA发病的相关性研究较少；然而，报道的数据较少，报道的结果相互矛盾。

一项退伍军人健康系统地区研究的筛查项目将肾功能不全确定为AAA的危险因素。研究者发现eGFR <60 mL/min/1.73 m2与AAA显著相关(36.7%对24.3%，P < 0.001)。

日本一项纳入261例患者的队列研究提示，在一般人群中，CKD是主动脉疾病(动脉瘤破裂、主动脉夹层)相关死亡的另一个危险因素。

近年，一项使用社区动脉粥样硬化风险(Atherosclerosis Risk in Communities, ARIC)研究(该研究纳入了约15,000例患者)数据的研究表明，CKD本身及其测量指标(如eGFR和微量白蛋白尿)与AAA风险和更大的腹主动脉直径相关。

韩国团队研究纳入的近1000万人也支持这些结果，并通过校正已知的AAA危险因素(如年龄、性别、吸烟、高血压、高脂血症等)，韩国研究团队发现CKD是AAA发展的独立危险因素。

CKD如何影响AAA的发生发展尚无明确解释；然而，有一个合理的假设是CKD和AAA之间的关联。

首先，CKD和AAA都有众所周知的危险因素，并表现出CVD的风险增加，这表明CKD的危险因素可以影响AAA的发展。

第二，一些基质金属蛋白酶(如MMP- 2,8,9)，一个解整合素和金属蛋白酶(ADAM)家族，和金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)同时参与主动脉瘤和CKD的发展。MMP- 2、8、9、TIMP在动脉瘤中过度表达和活化，同时这些MMPs可损伤肾小管细胞，激活肾脏一系列促炎和促纤维化信号，加速CKD进展。

第三，与健康人群相比，CKD患者的动脉具有动脉粥样硬化、钙化和硬化增加的特点，并且CKD患者的动脉粥样硬化斑块的胶原纤维含量较低，钙沉积增加，这些管壁条件可能是发展成动脉瘤样变性的风险。

第四，在生物力学研究方面，CKD患者腹主动脉瘤壁的“失效张力”降低(被认为是壁的部分抵抗破裂的能力，与实际壁厚无关)。这种失效张力的降低也表现在血钾和尿素值的增加，这表明CKD增加了腹主动脉瘤破裂的风险。从这个角度来看，CKD可能会增加AAA的风险。

韩国研究团队承认他们的研究存在几个局限性。然而，这是目前规模最大的关于CKD对AAA影响的人群研究，研究团队通过调整已知的AAA危险因素，如年龄和性别，以增加研究的稳健性。

韩国团队的研究表明：

CKD与AAA的发生风险增加呈正相关，且随着CKD分期的进展，其风险逐渐增加。在调整年龄、性别、吸烟、高血压、高脂血症等已知的AAA危险因素后，CKD是AAA发生的独立危险因素。

考虑到这一点，研究团队建议在晚期CKD或终末期肾病 (ESRD) 患者中通过超声检查或腹部非增强CT筛查AAA，以预防不良事件。然而，为了支持这一理论基础，前瞻性研究和基础研究是必要的。