磁共振在乳腺检查中的价值

       B超、钼靶和磁共振MRI是乳腺三个主要影像检查技术，其中MRI是出现较晚“小字辈”，但由于具有无辐射、软组织分辨率高、多方位多参数成像等优点，是目前诊断乳腺癌敏感性最高的检查方法。一旦B超或钼靶有病灶诊断不明，或病灶恶性风险较大需要活检但患者不愿手术时，常用MRI检查作为最终的影像检查手段来进一步判断病灶的恶性风险，以及到底是否需要手术。俨然成为了三项影像检查技术中的“大佬”，且日趋有被神话的趋势。在这里我谈谈磁共振在乳腺检查中的特点与地位。

MRI的诊断价值：

      MRI的诊断价值主要有以下几方面：

      1，乳腺癌遗传高危患者的筛查：高危患者的遗传基因导致乳腺癌癌灶刚形成时，未必有B超钼靶筛查可见的影像学改变，但磁共振以其对乳腺癌检查的高敏感性，有可能更早发现微小病灶。MRI当仁不让地成为主要筛查手段，为诸多筛查指南推荐。

      2，乳腺病灶的检查：一般来说，乳腺有恶性可能的病变大致有如下三类：乳腺肿块(结节)、钙化灶和乳头溢液(溢血)所示的导管内病灶。①，B超和MRI都擅长检查乳房肿块，敏感性也差不多，最小都可以检查到直径2mm左右的结节(这不仅取决于检查仪器的分辨率，更取决于检查医生的临床经验)。三个影像诊断技术都以BI-RADS 分级系统表征病灶恶性风险的大小，但一般认为MRI给出的BI-RADS级别的可信度更高。②，乳腺钙化灶是钼靶最擅长的病变，钼靶诊断为BI-RADS 4a级(癌的风险范围2-10％)及以上级别，原则上需要活检。但如果医生读片认为BI-RADS 4a级钙化的风险更接近2％这一端，是否值得手术？毕竟钙化灶的手术创伤比起一般的纤维腺瘤手术明显要大，有些患者和医生会犹豫纠结。此时可以选择MRI检查，如果也认为是4级再决定手术；如果报告为3级一般就选择随访了。MRI显示钙化灶不如钼靶，因此随访时依然以钼靶为主，必要时辅以磁共振检查。③，乳头溢液(溢血)所示的导管内病灶，最受关注的是导管内乳头状瘤(癌)，这种病变在表现出溢液(溢血)时常常病灶还很小，甚至小于B超和磁共振的分辨率(大约2mm)，影像检查不可见，此时乳管镜或直接病变导管活检是重要检查手段。但三个影像检查有助于排除或发现病变导管以外的伴发疾病，还是有必要检查的。其中MRI检查有可能比B超更早发现生长稍大的乳头状瘤(癌)并判断其良恶性，具有重要价值。但如果认为MRI可以发现所有导管内乳头状瘤(癌)，有点言过其实，直径小于2mm的瘤体一般是无法被其发现的。

      3，乳腺癌患者的磁共振检查：对于已经诊断为乳腺癌的患者，MRI在判断肿瘤的分期、了解病灶是否侵犯胸壁皮肤以决定手术方式、观察新辅助治疗后癌灶的缩小情况、以及保乳术后或假体植入术后的定期随访等方面，都扮演重要角色。 

MRI的不足之处：

      乳腺MRI诊断优势明显，且随着磁共振设备在各医院的普及，应用日益广泛，名声鹊起，很多患者把它当做诊断的终极“神器”。没有十全十美的事物，乳腺MRI有如下的不足之处：

      1，MRI检查的低特异性和主观性：据报道，乳腺MRI诊断乳腺病变敏感性高(94~100%)，但特异性相对较低(37~97%)。这导致依据磁共振检查结果做活检时，假阳性率较高。需要指出的是，MRI的读片医生出诊断报告时，医生的个人临床经验起主要作用，不同的读片医生可能得出不同的结论，特别是较小病灶的诊断尤其如此。临床上，短期内不同医院的MRI所示的结节数量、大小和位置不一致的现象不算罕见。可以说每个磁共振医生的读片报告的敏感性和特异性都不一样。

      2，MRI不擅长检查腋窝淋巴结：乳腺癌患者对腋窝淋巴结的影像检查，对于决定是否新辅助治疗和手术方式极为重要。乳腺MRI的线圈主要围绕乳腺，只能看到小部分腋下淋巴结，这是其自身固有的技术短板，没办法的。

      3，MRI报告的病灶活检困难：B超报告描述病灶的位置采用钟面角度和距离乳头的距离，较为精确(但有些B超报告不写距离。吐槽一下)。磁共振和钼靶描述病灶位置时一般只说大致的范围如乳腺的外上象限，较为宽泛。对于需要活检的病灶，这样的描述是远远不够的。B超所示结节，可以术中B超探头引导下结节活检。磁共振引导肿块活检的技术还不成熟，只有极个别医院可以施行。临床上遇到磁共振报告结节需要活检时，一般再次检查B超发现该结节，再术中B超引导下活检，这实际上是用B超代替磁共振引导活检。

       这种做法在小结节经常遇到很“尴尬”的局面： MRI和B超都是高度依赖检查医生经验的主观检查，磁共振和B超报告在描述同一患者小结节的有无，以及结节的位置信息，差异比较大，甚至经常不一致。如果B超在磁共振报告所示病灶区域无法发现肿块，B超就无法代替磁共振引导活检。即便B超在磁共振所示位置范围看到了结节，鉴于磁共振报告描述结节位置的模糊性，即便手术医生直接读磁共振图像获得更具体的结节位置，由于磁共振是俯卧位，B超一般是仰卧位，作为软体器官的乳腺形态差异巨大，没有人能保证此结节一定就是彼结节，在B超引导活检前谈话签字时应该告知患者。活检后如果不是恶性病变需要全乳切除的患者，我个人建议患者再次磁共振检查，以了解所怀疑的结节是否真的消失。

      4，背景强化和乳腺非肿块性强化问题：磁共振之所以能成为三个影像检查技术中的“大佬”，这主要依赖于乳腺磁共振需要常规给患者注射造影剂做增强扫描，平扫乳腺磁共振并不比B超强。造影增强后，有两个让报告医生头疼的问题：①，背景强化是指正常乳腺纤维腺体组织的强化，受年龄、月经周期、药物等影响。背景强化的表现形式有一定规律性，但其表现复杂多样，可能会掩盖病变的显示造成假阴性或增加假阳性病灶的诊断。②，乳腺非肿块性强化, 指乳腺内无肿块区域的强化特征，其范围可较小或较广泛，病灶内可夹杂乳腺腺体、脂肪或间质成分,导致强化影互不连续的一类乳腺病变現该特殊表现形式的乳腺疾病既可为良性，亦可为恶性叫有时其鉴别诊断十分困难。

乳腺MRI的值得期待的未来进展：

       说了一些MRI的“坏话”，不是为了否定MRI，而是希望MRI能克服这些问题，越做越强，维持其大佬的地位。近来，如下一些进展值得期待：

      1，磁共振造影增强图像的定量分析：前面说，增强磁共振主要靠造影增强维持其江湖地位。经静脉注射对比剂后观察病灶形态，并结合时间⁃信号强度曲线(TIC)、早期强化率及达峰值时间等指标综合分析乳腺疾病的特征。通常将TIC分为三型：Ⅰ型为流入型，多见于良性病变；Ⅲ型为流出型，多见于恶性病变；Ⅱ型为平台型，在良恶性病变中均可显现，良恶性肿瘤的TIC存在重叠。这属于半定量分析，存在诊断误差。定量分析是通过定量评估病灶造影剂渗出血管至细胞外间隙及回流的速度，反映组织血流量和血管通透性，以及细胞密度及血管密度，有更好的诊断价值。

      2，MRI功能成像技术：MRI除了对乳腺病变做形态评估和血流动力评估外，还可以做功能学评估。磁共振扩散加权成像(DWI)技术可以检测组织含水量的变化。恶性组织中存在高亲脂细胞膜，细胞密度高导致含水量较低。有研究报道，评价乳腺癌恶性程度的主要指标Ki67和含水量呈明显负相关。磁共振波谱成像(MRS)技术通过分析病灶氢质子波谱的变化情况获得组织的生化代谢情况。这些技术提高了乳腺癌的检出率，并能初步分析其恶性程度。

      3，MRI引导病灶穿刺活检和导丝定位活检：不能引导活检的影像技术是“瘸腿”技术，这方面MRI远不如钼靶和B超。因此MRI引导病灶活检技术是最值得期待的进展。这需要专用定位MRI活检线圈对乳腺三维扫描确定病灶的立体的位置，软件计算出经定位活检穿刺架预穿刺通道的具体的位置和进针深度。沿着预穿刺通道插入活检核芯针穿刺取样活检；也可以插入导管穿刺针放置定位导丝后，开放手术切除活检手术。与B超或钼靶引导下的穿刺活检与切除活检的区别一样，穿刺活检创伤小，但存在病例低估可能；后者创伤大，但无低估风险。期待这一技术的成熟和尽早普及。