认识和掌握关节镜手术的适应症

关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于医师诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年推广应用，关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。

关节镜手术能做什么？关节镜手术是通过切开皮肤数个“筷子”大小或更小的孔(5-10毫米)，将摄像头、手术器具伸入人关节内，在显示器监视下，由医生操作，诊断和治疗各种关节疾病。

2008年，中国共有790个医院拥有关节镜系统设施，可以实施关节镜手术，这些医院主要集中在三甲医院；到了2012年，中国共有2640个医院拥有关节镜系统设施，可以实施关节镜手术，平均年增长率35%，覆盖几乎所有的三级医院和约30%的二甲医院。医院采购关节镜系统的预算并未受到经济危机和中国经济减速的影响。在北京、上海等一些发达城市其关节镜技术水平已经能够和发达国家媲美。关节镜手术已经开始从城市三级医院转向基层，适合我国国情，最大限度的覆盖了人群。

但国内很多基层医生和广大关节疾病患者对关节镜手术的适应症并非十分清楚，本文就对各部位关节镜手术的适应症逐一介绍，以便大家有所认识和掌握。

关节镜手术的适应症如下：

　　一、膝关节

　　1.膝关节诊断性检查术：包括对临床诊断不明确的膝关节紊乱的检查、关节内病变的活检、开放手术前的诊断证实、全膝关节置换或单腔室骨关节炎胫骨高位截骨手术的术前评价等，以获取直观的病情资料；

　　2.半月板或盘状软骨损伤和退变的全切除、次全切除、部分切除、缝合和盘状软骨成形；

　　3.各种不同类型滑膜炎，包括类风湿性关节炎等滑膜病变的滑膜活检与滑膜切除；

　　4.化脓性关节炎的关节清创与冲洗引流；

　　5.膝关节结核的病灶清除；

　　6.滑膜绞综合征的皱劈切除，

　　7.增生肥厚的脂肪垫切除；

　　8.滑膜软骨瘤病及其他原因引起的关节内游离体或关节内异物摘除；

　　9.骨关节炎的关节冲洗和关节清理及软骨搔刮、钻孔成形术；

　　10.剥脱性骨软骨炎或关节内骨折的复位与内固定；

　　11.交叉韧带损伤后的修复或重建手术；

　　12.因髌骨脱位或半脱位引起的髌股关节病变行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩缝合术；

　　13.膝关节痛风的结晶体清除。

　　二、肩关节

　　1.随着对肩关节病理和力学知识的增加，过去用传统的开放手术的方法，对肩关节结构损伤可能发生漏诊，而关节镜可以明确诊断。早期轻度的肩关节不稳（肩关节不稳定可以引起盂唇上方损伤盂唇上方前侧和后侧损伤和继发肩袖损伤），用肩关节镜可以直接针对损伤的原因进行病因治疗，尤其是对肩关节不稳而损伤肩袖的病人；

　　2.关节镜也可用于确诊切开手术常常漏诊的肩关节后方游离体，还可用于评价肩袖的原始损伤情况。在切开手术之前行关节镜检查可确定肩袖质量来决定修复手术的可能性；

　　3.对于一些肩袖撕裂，可于关节镜下行清创和肩峰成形术，以替代切开手术治疗；

　　4.钙化性肌腱炎或化脓性关节炎，也可以在关节镜下进行清创；

　　5.关节镜的手术指征还包括伴有盂唇撕裂伤的前肩不稳的诊断和治疗；

　　6.感染情况下的活检及滑膜切除术、骨软骨损伤的诊断治疗；

　　7.冻结肩的处理。我们认为首先对冻结肩进行轻轻的手法推拿，然后行关节镜检查，进一步了解肩袖的部分撕裂损伤情况，则较为容易。假如发现肩袖部分撕裂，医.学教育网搜集整理则可以施行清创。冻结肩综合症，应避免进行广泛的肩关节镜检查，以免增加粘连的机会；

　　8.创伤性肩关节脱位合并Bankart损伤。

　　三、肘关节

　　1.游离体的检查和取出；

　　2.肱骨小头剥脱性骨软骨炎的检查和治疗；

　　3.桡骨头软骨及骨软骨损伤的检查和治疗；

　　4.肱骨或尺骨鹰嘴窝骨赘的切除；

　　5.部分滑膜切除，尤其是类风湿；

　　6.创伤性或退行性肘关节粘连的清创和松解术；

　　7.疼痛性肘关节检查（当其他诊断性检查不能确诊时），可应用肘关节镜行尺骨鹰嘴滑囊的清创术。

　　四、腕关节

　　1.腕关节炎；

　　2.腕关节游离体；

　　3.三角纤维软骨复合体损伤。

　　五、踝关节

　　1.滑膜切除术：保守治疗无效的滑膜炎，包括类风湿性关节炎，色素绒毛结节性滑膜炎和滑膜软骨瘤病，可采用关节镜下滑膜切除术治疗。本手术技术要求高，对某些患者采用有限的关节切开滑膜切除术可能是一个更好的选择；

　　2.化脓性关节炎清创术：化脓性关节炎可用关节镜清创并用8～10升生理盐水彻底冲洗的方法治疗。在冲洗前应做培养。引流管保留在经36～48小时，此间踝关节用夹板固定。若炎症消退，开始主动活动度练习；若未消退则应考虑重新冲洗和清创；

　　3.踝关节损伤的韧带重建；

　　4.剥脱性骨软骨炎的钻孔，切除或穿针固定：Berndt和Harty将距骨穹隆的骨软骨损伤分为四期：Ⅰ期，软骨下骨压缩；Ⅱ期，骨软骨碎块部分分离；Ⅲ期，碎块完全分离但仍在骨缺损处；Ⅳ期，骨软骨碎块游离高分辩的CT扫描和MRI有助于正确分期和治疗；

　　5.前部撞击综合征的骨赘切除术：引起疼痛、肿胀和活动受限的前部撞击可通过在关节镜下切除骨赘来治疗。撞击损伤可用骨刀或磨钻切除。用剃须刀状刨削器仔细切除损伤处周围的炎性软组织，以改善对病变的观察；

　　6.踝关节融合术。

　　六、髋关节

　　1.最常见的适应证是游离体摘除；

　　2.包括类风湿关节炎或色素绒毛结节性滑膜炎的滑膜活检术或滑膜切除术；

　　3.关节镜还可用于检查对保守治疗无效的无法解释的痛性髋关节；

　　4.关节内骨水泥的取出；

　　5.撕裂的髋臼缘和圆韧带嵌顿的切除已有报道；

　　6.可用关节镜对早期化脓性关节炎进行冲洗和清创。