CHIVA技术治疗静脉曲张，你关心的问题都在这里

1.什么是CHIVA技术？在国内外发展状况如何？

CHIVA技术简介北京大学第一医院介入血管外科尹杰

CHIVA是一段法文的首字母缩写，即“保留大隐静脉的血流改道手术”，翻译过来就是“基于血流动力学，慢性静脉功能不全的保守手术治疗”，是30年前一位法国医生发明的，他最早探索血管的超声检查，发现静脉曲张与下肢静脉压力升高和血液倒流有关，从而设计了CHIVA的手术方案。CHIVA手术与以往的破坏大隐静脉的手术不同，它是在保留大隐静脉的基础上做血流改道，微创却能根治静脉曲张。

CHIVA手术的发展史与现状

CHIVA手术距今已经有30多年的历史，但是一直没有在全世界推广开来。CHIVA手术的技术门槛较高，非常依赖于超声技术。超声医生不做外科手术，而真正懂超声的外科医生又很少。虽然美国和欧洲的血管外科指南都曾提到过CHIVA技术，但是一直没有做出相关推荐，因为这种手术对外科医生有较高的要求，能掌握的人很少，不像射频、激光等手术依赖于器械，对人的操作要求也比较低。

CHIVA技术非常依赖于术者的经验和对超声技术的掌握，目前在CHIVA手术的发明国法国实施该技术的静脉曲张病人不到10%，采用该技术最多的国家是西班牙和意大利，而美国开展CHIVA手术的医生相对较少，目前在全中国能真正独立做好CHIVA手术的外科医生寥寥无几。

CHIVA手术的前景

CHIVA手术是通过改变下肢静脉血流动力学的原理治疗静脉曲张，同时保留了大隐静脉，一方面能够取得良好效果，另一方面由于不需要剥除大隐静脉，创伤小、恢复快，而且保留的静脉血管能够满足今后血管移植的需求，符合当今的微创需要，得到越来越多人的推崇。

2.CHIVA手术与传统手术以及其他治疗静脉曲张的微创手术有什么不同？各有什么优缺点？

静脉曲张的发病原理

腿上的静脉分三个主要的系统：中间的深静脉、内侧的大隐静脉，和外侧的小隐静脉。大隐静脉和小隐静脉统称为浅静脉，约80%的静脉曲张是大隐静脉曲张，所以我们见到的大多是内侧静脉曲张。

大隐静脉在大腿根部汇入到深静脉即股静脉中，而小隐静脉是通过膝盖后侧的腘静脉汇入到深静脉，二者都是通过汇入深静脉回流到心脏，经过肺，把腿上的静脉血液、毒素和代谢产物排泄干净，再变成有营养的静脉血回来，起到循环的作用。我们知道重力作用下水往低处流，那么血液为什么能逆着重力向上走呢？主要靠两方面因素：一方面，人每走一步，小腿肌肉会收缩，将血液往上挤压；另一方面，人的每次呼吸、心跳，都会在胸腔里产生一个负压的吸力，将血液向上吸引，所以在小腿肌肉和胸腔负压的作用下，小腿血液会从下往上流。

人在静坐的时候，由于小腿肌肉没有挤压的作用，血液上行到一半就可能会倒流，这时就要靠静脉的瓣膜作用。瓣膜相当于一个单向的阀门，血液向上走的时候打开，向下走的时候关闭，能防止血液倒流。而发生静脉曲张之后血管会增粗，血管弹性纤维下降，瓣膜在应该关闭的时候关不严，会留有一个缝隙，血液由于自身的重力作用顺着缝隙向下反流，反流的血液中的有毒物质、代谢废物排泄不掉，会於在腿上，刺激腿疼、胀、痒，导致曲张进行性加重。也就是说这根曲张的血管在这里不仅不起作用，反而起到坏的作用。

传统手术

传统手术是把这根曲张的血管彻底切除，最早叫“大隐静脉高位结扎剥脱手术”，完整地把大隐静脉所有的属支切除，这类手术最早称为“十八刀”，因为一条腿可能需要开18个刀口，创伤非常大，患者也很痛苦。手术方法是在大腿根部开一个约十公分的切口，将大隐静脉汇入股静脉的地方结扎、切断，再将其五根重要的属支：股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉完整地切断，最后用剥脱器或剥脱导管将从大腿根到脚踝这一条腿长的血管完整地抽走，分支曲张地越严重，切的刀口也越多，术后恢复的时间也比较久。

由于手术医生的经验不同，处理血管的彻底性也各不相同。一些基层医院的医生对解剖不熟悉，临床经验较少，可能导致术中出血较多，而术中出血多会引起视野模糊，这种情况下可能会遗漏某些血管。因此，尽管是采用这种彻底的剥脱手术，复发率也比较高。总结起来就是：手术大，范围广，出血多，有遗漏，恢复慢，有并发症。

激光手术

用激光治疗静脉曲张不需要取出血管，而是用一根导管从脚踝或膝盖位置进到大腿根部，通过热消融的作用将血管从内部烧死，使血管纤维化，不通血液，血液便不再倒流，再结合点状剥脱或硬化剂将其封闭。

激光治疗也存在一些副作用：如果激光治疗仪的功率过高或者烧的时间比较久，可能会烧破血管壁造成穿孔，灼伤皮肤。后来对激光技术进行了改进，改进之后选择合适的功率和消融时间，并且推荐从膝盖部位进导管，烧大腿段血管，小腿段结合点状剥脱和硬化剂，这样小腿部位出现麻木的几率会低一些

射频消融手术

最近五年出现了一种新技术叫“射频消融”，也是通过热消融的作用，它的改进点是消融血管的功率比较集中，并结合麻醉肿胀液。在整个大腿段即从大腿根部到膝盖的位置用一个超声探头探及血管，在血管周围注射麻醉肿胀液。一方面，患者局部的疼痛感会有所减轻，另一方面也能把血管压闭。因为血管越粗，导管在血管内部接触的面积越小，就有可能会烧不全，之后出现血管再通。所以先用麻醉肿胀液将血管挤成一条缝，使导管在血管内接触面积比较广，疗效也会更加显著。

这种在超声引导下注射麻醉肿胀液的射频消融手术目前在国内许多中心作为主流的推荐，一般用来治疗大腿段曲张。这种射频消融在国外是分期治疗的，有些患者大腿段治疗之后，小腿段没有反流所以不需要处理，曲张的血管也会自行消退，而对于穿静脉反流的患者需要进行二次处理。在中国，患者普遍追求彻底的治疗，所以目前在国内各大中心一般会结合点状剥脱或硬化剂处理分支。这种技术存在一些缺点，如术后疼痛感较强。由于热消融会出现热损伤，所以会有穿孔及继发血栓的可能，导丝进入大腿根部大隐静脉汇入股静脉的位置两公分左右，一边后退一边加热，此时如果导丝进的位置比较深，便会继发深静脉或股静脉血栓，甚至血栓脱落造成肺栓塞。与射频消融类似，国外还出现了一种新技术“打胶”，与射频消融相比，打胶不会出现热损伤，疼痛感也会相对轻一些。

硬化剂手术

从90年代 开始，一些民营医院开始使用单纯的硬化剂治疗静脉曲张，早期是液体硬化剂，不需住院，不用麻醉，但是复发率非常高，几乎是百分之百复发。后来对其进行改进使用泡沫硬化剂，将空气与泡沫以一定比例混合，由于泡沫与血管接触面积比较大，能比较牢靠地闭合血管，但是对于一些曲张比较严重或者较粗的血管，复发几率仍然很高。

以上介绍的几种方法都是破坏大隐静脉的，血管破坏或封闭之后无法再生，如果病人将来需要冠脉搭桥，便没有了宝贵的自体静脉血管。

CHIVA手术原理及优势

大隐静脉在大腿根部汇入深静脉，然后顺着髂静脉、下腔静脉汇入到心脏。而发生静脉曲张的根源是大隐静脉汇入深静脉处瓣膜关闭不全，深静脉血液倒流至大隐静脉，导致大隐静脉的一些分支发生曲张，即压力和瓣膜关闭不全的问题引起的静脉曲张。

CHIVA手术的原理就是寻找这些瓣膜关闭不全的地方，并不是所有的大隐静脉都是在大腿根部出现反流，也可能在大腿中段、小腿部分交通支的位置，或者在小隐静脉处反流。通过超声定位，可以找到血管的反流点EP点和再回点RP点，在切断血管之后需要保留RP点。也就是血液不从大腿根部汇入深静脉，拐弯通过大腿段和小腿段的分支汇入深静脉，使血液循环起来。如果断掉反流点，而又没有回流点，那么腿上的血液无法正常回流，会激发静脉血栓。另外，已经发生曲张的一些属支也可能出现反流，我们一般通过几个小口将反流点结扎，保留回流点，将无功能属支切除。

CHIVA手术更加注重术前的准确评估，制订个体化手术方案，术中术后患者更加舒适。这需要手术医生熟练使用血管超声，懂得下肢静脉解剖及血流动力学，明确如何制订手术方案，熟练掌握外科手术技术，这样才能做到几乎零出血、小切口地完成手术。一台简单的手术就能解决大隐静脉血管反流问题和静脉压力升高的问题，保留大隐静脉主干（以防未来动脉病变的佳移植材料）、局麻、不需住院、恢复劳动快、避免全麻和腰麻的并发症，满足了大多数人对手术的期望。

3、CHIVA手术适合哪一类静脉曲张患者群体？

理论上CHIVA手术适合绝大多数静脉曲张患者，静脉曲张总共分6期：毛细血管扩张、单纯静脉曲张、伴有水肿的静脉曲张、出现色素沉着及皮肤硬化湿疹、愈合性溃疡、不可愈合性溃疡。1期静脉曲张不适合做CHIVA手术，因为病因不是血管反流，而是血管弹性下降，且血管比较表浅，与深静脉不相关。之后的2到6期都可以进行CHIVA手术，但是如果出现了严重的并发症如大隐静脉全程血栓，则不适合做，因为血栓堵住血管无法做血流改道。对于一些局部的局限性血栓，或者大隐静脉属支的血栓可以做CHIVA手术。

4、适合做CHIVA手术的患者手术指征上有什么要求？

一般来说2—6期的静脉曲张都适合做CHIVA手术，2—3期患者实施CHIVA手术会相对简单一些，所以我们主张在静脉曲张3期之前做手术。静脉最开始是某个分支扩张，然后是主干反流，多个分支曲张，严重的时候患者前前后后会有很多曲张的血管，此时超声定位难度系数要高很多。

推荐患者早期手术的原因是创伤小，恢复快，不留后遗症，手术实施得心应手，难度系数低很多。而手术做的越晚难度系数越大，复发率也相对较高。

5、CHIVA手术对医生有什么要求？开展手术的医院需要具备哪些条件？

CHIVA手术的实施对医院基本没有要求，只需要无菌的手术室和一台普通的超声。但对医生要求较高，外科医生除了需要有基本的操作和解剖知识之外，还需要熟练掌握超声的操作、基础知识及调配，需要对超声各个项目的检查非常熟悉，包括测血管直径、血管反流，以及配合一些反流试验来定位重入点和反流点。

6、静脉曲张引发的老烂腿适合做CHIVA手术吗？

理论上6期静脉曲张引发老烂腿是静脉曲张最严重的一期，同样也可以通过CHIVA治疗。需要用超声定位评估血管的总体状况，明确是因为单纯的反流引起的老烂腿，还是合并一些其他的问题。出现老烂腿的情况不仅仅是静脉曲张这一种疾病，其他如血栓后遗症、髂静脉压迫等疾病也会引起老烂腿。所以我们需要术前对患者进行超声定位评估，精准定位，确诊是不是单纯的静脉曲张，排除其他问题，方可进行CHIVA手术。