吞咽障碍的治疗

在釆取治疗措施前，要对患者的吞咽功能进行详细的检查，分析造成吞咽障碍的原因，确定吞咽障碍发生的环节，才能使治疗有的放矢。

一、口腔期吞咽障碍的治疗

口腔期吞咽障碍、咽期正常的患者，在食物的选择上最好采用半流质或菜泥样食物。这类食物需要较少的口内控制。流质食物或液体需要更多的口腔控制，可流出口，或在吞咽动作始发前流入咽。纤维较多的食物需要充分的咀嚼和成形，缺乏适当的控制，就会落入咽或吸入气道以及阻塞在喉部。进食时患者头后仰，使口中食物进入舌后部。可用“推勺”（勺中有一装置，当把勺置于舌后部时，勺内容物可被推出勺内，落在舌面上），这样就越过了食团成形和准备动作。使用活塞式注射器也可达到预期效果。

为了增强口、面、舌、颌的运动功能，可进行口面肌群的锻炼。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动。颌运动包括尽量张口，然后松弛；下颌向两侧运动；下颌作环行运动。加快运动速度有助于改善运动的协调性。为了加强患者的肌肉力量，患者张嘴时，治疗师手放在下颂下，向上推，抵抗下颌的向下力量。闭颌时，患者用力咬合，治疗师向下拉下颌，施加反向运动力。

唇运动可以改善食物或水从口中漏出。唇运动包括闭唇、噘嘴和唇角上抬。患者紧闭唇，治疗师将示指与中指分别压于上、下唇，用力掰开双唇，促进闭唇。患者用力噘嘴，治疗师用示指置于嘴角向外拉，给予阻力。患者微笑，治疗师将中指置于口角，抵抗唇角上抬。用冰块沿口角向面颊快速轻擦，可促进唇角上抬。也可让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。此时，麻痹侧会被拉至正常一侧，患者可用手保持口唇的正常位置。

舌运动可以促进对食团的控制，加强食团在口腔内的推进，提高舌根部的回缩力量，有助于咽吞咽能力的改善。舌运动包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。要求患者尽可能地向外伸舌。用勺子或压舌板给予阻力。用压舌板或勺子在舌中部快速向内压。舌侧伸时，用压舌板给予阻力。舌在口内将两侧面颊顶起，给予阻力。于唇角放置果冻，患者用舌舔。舌尖舔上下、前后牙齿，做“清扫”牙齿的动作。促进舌根部抬高的方法是用压舌板快速用力向下压舌根部，然后用压舌板抵抗舌根部抬高。加快运动速度有助于改善运动协调性。

腭咽闭合的训练方法是：

（1）把吸管的一端封住，用吸管吸吮。

（2）将吸管插入玻璃杯中吹气。

（3）反复发“k”“a”音。吸吮使腭提高和腭咽肌强烈收缩；吹气需要腭提高和腭咽闭合。发软腭爆破音“k”，需要较大的气压，使软腭产生最大的运动，同时需舌后部的运动。反复发“a”音，主要是加强腭咽闭合机制。

二、咽期吞咽障碍的治疗

一侧脑损伤的患者通过学习吸吮和喉头上举，可逐渐恢复吞咽功能。方法是患者的示指戴上胶套，放在治疗师的口中，治疗师吸吮手指。然后患者把手指放在自己口中，模仿吸吮动作、体验吸吮的感觉。反复练习，直到产生中度的吸吮力量。训练喉头上举的方法是，患者把自己的手指置于治疗师的甲状软骨的上缘，在治疗师吞咽时，感觉它的向上运动。然后患者将自己的手置于甲状软骨上，模仿动作。可让患者照镜子学习这一步骤。当患者掌握了吸吮和喉头上举后，指导患者在吸吮后立即喉头上举。这两个动作协调一致，就可产生吞咽动作。不断练习，直到唾液不再从口中流出。这时可将1～2g冰条置于患者舌上，将冰条吸进咽部，并吞下它。冰有助于提高感觉的敏感性。如果误吸，也不会造成严重损害。当患者能够容易地吞咽冰条后，可使用冰棍，逐步进软食。

此外，微低头轻柔地向咽壁抬高舌后部，或直接上下牵拉舌骨，以此兴奋舌骨上肌群，或将喉头向上牵拉，促进吞咽。

用手指上下按摩甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。

温度刺激可加快吞咽反射的发生，方法是将长柄喉镜置于冰水中10秒，取出后，轻轻拍打两侧腭咽弓底部。当刺激本身没有激发出反射时，反射敏感性增高，这时给予食物或液体，患者尝试自发吞咽，激发出吞咽反射。该方法每天可多次操作，也可在饭前操作，有助于进食。

黏膜接触和压力刺激有助于诱发吞咽。用压舌板或勺子轻压舌前1/3，或用棉球蘸柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙、牙龈和舌，诱发干吞咽。

当患者表现气道保护障碍，如咳嗽反射减弱，可做声带内收锻炼。患者反复咳嗽、清嗓子，或深吸一口气，憋住，然后大声用力发音，呼气。一般情况下，嘶哑声越轻，声带内收越好。如果患者偏瘫，可让患者试图发声时，治疗师在前面将双手置于患者双肩给予压力，患者发声时推动身体向前，抵住治疗师的手。或者治疗师把手放在患者额头，在患者发声时用头向前顶治疗师的手。或患者双手压在桌上或墙壁上的同时，重复发短“a”音，发长“a”音5秒，在伴随发声时过度的用力可增强声带的内收。有心脏疾患的患者进行此项练习要慎重。

呼吸功能受损的患者增加了误吸的危险，因为他们不能恰当地停止呼吸进而吞咽。他们不能从气道清除渗入或误吸的残渣，危及了吞咽的安全性。加强呼吸力量的运动包括，深吸一口气，憋住，缓慢地呼出；深吸一口气，尽可能长时间地重复“a，a，a”；吹吸管或吹风车；读诗歌或唱歌。

三、治疗性进食

在考虑治疗性进食时，应明确治疗对象的病因、吞咽障碍的程度和清醒水平，以确定是否适宜进行治疗性进食。当患者具有张口、吸吮、咀嚼能力，能够随意始发吞咽动作，一般是吞咽障碍的治疗对象；随意吞咽较差，但易兴奋的患者也是治疗对象。但出现强烈的咬合反应、反射性吞咽启动延迟、兴奋性降低、随意吞咽能力降低的患者，治疗一般不理想，而且有较大的误吸危险。气道保护性机制的功能性减退，尤其是咳嗽，将增加误吸的危险。一些患者的健康状况可耐受训练当中出现的误吸。有慢性呼吸系统疾病、肺炎或健康状况不佳的患者则不能耐受。同时要注意患者的清醒状态。理想的患者是意识清楚，至少表现出中度的注意力，对环境能够理解，对听觉、视觉刺激和简单指令作出正确反应。进食次数应以每天5次为好，少量多餐，以保持患者的热量。

（一）体位与补偿技术

进食时的体位是气道保护最重要的因素之一。患者坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管。也有的学者认为这一体位可使会厌部分关闭气道。更重要的是由于重力作用，使食团保持在口中部和前部，防止在吞咽启动前，滑入咽腔。如果患者吞咽延迟、头前倾，可使口腔容积扩大，保持食团于口内，等待延迟的吞咽反射的触发。因会厌谷残渣淤积，气道关闭减退的患者采取该体位可减少误吸的危险。

下领回缩低头，有益于减少舌根与咽后壁的空间，从而增加了咽后壁对食团通过咽部的压力。但是，该体位不能减少因梨状隐窝淤积残渣引起误吸的危险。因为，该体位使梨状隐窝变得短而窄，淤积的残渣可能会滑落气道。

口腔感觉减退时，把食物放于口腔较敏感的一侧。进食浪的食品，以及患者敏感的调味品或食品。

舌伸出的患者在进食时，把勺子放置在舌的中部，给予向下的压力；让患者意识到舌在齿槽缘的位置，然后开始吞咽。也可把食物放置在舌后，头稍后仰。

舌抬高减退时，除了作舌运动范围的练习外，进食时把食物向后放置（或用注射器将5～10ml的液体注入口咽部，越过需要舌抬高的动作），憋住气，头后倾，吞咽，咳嗽，以此保护气道。饮水时，把吸管向后放置，也有帮助。

舌根运动减退，吞咽时下颌向下将舌根向后运动，用力吞咽。舌前后运动减退时，作舌运动范围练习，补偿策略与舌抬高减退相同。舌前后运动模式的破坏（如帕金森病）时，要求患者注意口中的食物，用舌把食物抵在硬腭上，舌用力向后的运动始发吞咽。吞咽失用症使用感觉刺激。单纯舌功能障碍，头后仰，可促进食物的传送。一侧舌、咽障碍，头歪向健侧，使食物位于健侧口腔。

舌形成食团的运动减退时，除了作舌运动外，在进食时头稍向前低，把食团保持在前部，直到吞咽触发。舌保持食团的协调运动范围减退时，在进食时可稍低头，把食团保持在更前部，然后抬头始发吞咽。把食团保持在正常位置的能力减退时，让患者把黏稠的食物用舌抵在硬腭的前中部，然后逐步过渡到黏稠度较低的食物。

咽吞咽触发延迟或缺失时使用感觉治疗，头前倾，每次吞咽的食物量要小，每次吞咽的间隔时间要延长。

当口腔、咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30°半卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于患者健侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔反流和误吸的危险。

吞咽后误吸的患者是因为在吞咽后吸气，重力的作用使喉部的残渣落入气道。这类患者可以采取健侧卧位防止吞咽后误吸。

一侧咽麻痹或咽蠕动减退，头转向患侧，可关闭患侧梨状隐窝，将食团运送到健侧咽。同时也改善了上食管括约肌的功能。转头也可对同侧的声带施加了外部压力，对一侧喉麻痹的患者有益。流质与固体食物交替吞咽；或应用声门上吞咽。

双侧咽收缩减退时，流质与半流质或固体食物交替食用；把食物限制在流质或稀薄的食物上，因为这类食物需要较小的气流就可清洁咽喉；在每次吞咽食物和液体后，反复进行空吞咽；教患者声门上吞咽或随意气道保护。

环咽功能障碍应尽可能知道产生的原因。喉向上和向前运动减退时，采用门德尔松手法；如果存在一侧咽无力，头转向患侧。

喉抬高减退可采取门德尔松手法；吞咽后立即清嗓子，并咳出残渣；进行假声唱法练习。

声门上吞咽是一促进气道关闭的技术。它将声带闭合与吞咽后清除气道中的误吸物结合在一起。该技术对声带闭合减退的患者有帮助。方法是：咀嚼-深吸-口气-屏住呼吸-吞咽-立即咳嗽-吞咽。咳嗽的目的是清除气道的残留食物。可练习吞咽唾液或1～2ml生理盐水，每日1～2次。指示患者夸张口腔运动（“咀嚼”水或糊状水果）。在每次吞咽后，休息约1分钟，再进行下一次吞咽。如果患者双侧内收肌瘫痪，声门上吞咽不能起到有效保护气道的作用。

Logeman提出了声门上吞咽的方法，它将声门上吞咽与患者用力按压桌子或双手交叉用力结合起来。它有助于产生附加的喉闭合作用。

门德尔松手法是为延长环咽部开放时间而设计的。操作时，指示患者吞咽，并当咽处于最高阶段时，“保持”吞咽2～3秒，然后完成吞咽，松弛。可以指导喉抬高减退和随后环咽开放减退的患者练习该方法。

当咽缩肌不能适当松弛，食团在传递过程中停滞。患者常抱怨吞咽时食物梗阻，并能指出梗阻的部位。当食物为流质时，淤积出现在会厌谷部位。黏稠度高的食物也存在误吸的危险，因此有必要在每次吞咽后咳嗽，将食物残渣清除。

当咽部已有食物残留，如继续进食则残留食物增多，易引起误吸。此时可进行交互吞咽，即每次吞咽后，应反复作几次空吞咽，使残留食物全部咽下。亦可交替饮水吞咽，即每次吞咽后饮1～2ml的水，清除咽部残留食物，亦有利于诱发吞咽反射。会厌谷是容易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时做空吞咽动作，即点头样吞咽，可清除残留食物。

咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的部位，让患者分别向左右转头做侧方吞咽，即转头吞咽，可清除此处的残留食物。

用力吞咽是指患者进食时用力吞咽，帮助推进食团有力地、即时地通过咽腔。双吞咽是指患者吞咽食团后，再吞咽两次（如果必要，可以多次吞咽）。当吞咽造影检查发现咽蠕动减退时，可采用上述方法。

（二）进食方法

开始时，应食用最容易吞咽的食物（如菜泥、果冻、蛋羹等），这些食物易于口内控制。患者将注意力全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。当治疗师怀疑吞咽的协调性，可使用冰条。如果出现误吸，患者一般能够耐受少量水。使用常用的金属勺给患者进食为1/2勺，约3～4ml。在给予食物时，应注意执行下列步骤，以刺激反射性吞咽。如果患者能够随意启动吞咽，下列1、2、3步则不必做。

（1）让患者注视、闻食物，刺激高级脑中枢。让患者想着“吞咽”，想着食物放入口中后发生的一系列动作。中枢性促进的目的是使患者想吞咽。

（2）将勺子置于舌的中后部，要求患者把勺子推出。这需要舌骨肌的参与，在咽部吞咽时，舌骨肌首先被激活。

（3）将勺把抬起，把食物倒在舌上时，向下推，稍向后，抵抗舌的伸出，给予的阻力应与伸出的力量相同。

（4）如果2、3秒后没有激发起吞咽反射，可把勺子向外移，唇闭合把食物从勺子里“耙”出来。这时鼓励患者把注意力集中在食团的位置，把食团向后送，处于吞咽准备位置。

（5）给患者充分的时间（30～60秒）处理食团。

食团可刺激唾液的分泌和感受器，有助于启动吞咽。这时会发生下列其中一种情况：吞咽成功；食物从口中流出；呛咳。如果吞咽成功或食物从口中流出，可重复上述步骤。如果出现呛咳，气道保护尚可，可再次尝试。也可过一段时间再进行尝试。根据具体情况作出判断。成功的吞咽是口腔进食最基本的条件，没有一致的、可靠的吞咽动作，患者是不能完成更复杂的进食技巧。

（三）咀嚼

人类的咀嚼是唇、颌、面颊、舌复杂的肌肉协同运动。在食物搅拌的同时，伴有唾液的分泌。这些液体增加了口腔控制难度。即使患者有咀嚼力量，并不意味着可食用需咀嚼的食物。如果一侧咀嚼明显无力，应使用健侧。治疗师把易咀嚼的食物用压舌板或手指置于下磨牙上。对于脑性瘫痪的患者，手指进食增加了舌的一侧运动，从而减少了舌外伸，促进了咀嚼。

观察口中食物是否保持在恰当位置，汁液和增多的唾液是如何处理的。当食物已被咀嚼，将注意力由咀嚼转向吞咽。在患者操纵食团于吞咽位置时，某些咀嚼动作仍在继续。某些情况下，在注意力主动转移之前，吞咽会自动发生。直到咀嚼和吞咽完成后（触摸到喉上抬动作），才能再给少量食物。如果患者能够咀嚼一定质地的食物，则鼓励他咬食物，并将食物由门牙传送到磨牙。逐渐增加需要的食物，强调无力肌群的参与。

（四）饮水

控制和吞咽液体是吞咽障碍最突出的问题。液体易在吞咽开始前从口内流出或进入咽和气道。在某些情况下表现出恰当的口腔控制，但在咽期吞咽时，气道保护功能障碍，限制了水的摄入。在饮水治疗时，用1～2ml水，如果在正确体位时，液体不断从口中流出，头可抬至水平位，防止头后仰。试用茶杯时，要把水倒满。如果水不足半杯，患者就会头向后仰饮水，这种姿势增加了误吸的危险。将茶杯的边缘靠近患者的下唇，避免将水倒入口中，鼓励患者饮一小口水。如果饮小口水不可能，可将少量水沿着下齿前部倒入口腔。使用吸管需要口面肌群的适当功能，以及在口中产生不同的压力。开始时，使用短粗吸管，患者较易控制。开始阶段应饮少量水。牛奶和奶制品易与黏膜分泌物黏着，形成黏液。正常情况下，一顿饭中要吃各种食物，可防止黏液的堆积。对于吞咽障碍的患者，避免单独食用奶制品。

（五）呛咳的处理

呛咳是吞咽障碍的最基本特征。出现呛咳时，患者应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当咳嗽清洁气道时，这种体位可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，患者应再次弯腰低头。治疗师在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣移出。并可采取Heimlich操作法，站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物。

治疗师根据患者吞咽功能的改善，规律性地增加摄食量，并记录每次摄食量、进食所用时间、咳嗽、喷食和其他症状。逐步增加进食种类，如糊状食物、不同温度、不同滋味的液体。如果患者对这些治疗都能耐受，可以进软食，如面包、质地较软的蔬菜，同时注意观察患者情况。在决定拔出鼻饲管前，应咨询营养师，保证恰当的营养。

当鼻饲饮食不能解决患者脱水、营养不良、误吸等并发症时，需要借助外科手段。对这类患者可行经皮内镜胃造瘘。

该营养方法安全，患者能够耐受，适于长期喂养。