食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症之一，是失代偿期肝硬化患者死亡的主要原因，其死亡率与肝功能分级呈线性相关，Child-Pugh评分 A、B、C级的死亡率分别为5%、18%、68%[1]。南开大学附属第一中心医院器官移植中心蔡金贞

急性曲张静脉活动性出血

1.1重症监护：卧床、禁食、保持气道通畅，必要时行气管内插管，可保证气道通畅并避免误吸带来的并发症，还需视病情应用呼吸机辅助呼吸。

密切监测生命体征及出血情况，迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血。尽量利用新鲜全血、新鲜血浆、血小板或血液制品恢复循环血量，在紧急情况下可酌情使用平衡盐溶液，但量要严格控制，一方面是为了避免水、钠潴留而加重腹水，另一方面避免增加门静脉压力，导致曲张静脉再出血。

食管胃底曲张静脉破裂出血常有肠道细菌移位和全身感染的可能，常规应用预防性抗生素，并积极施行肠道去污术，防止肝性脑病的发生。

1.2 控制急性出血

1.2.1药物治疗：①垂体后叶素：脑垂体产生的9肽氨基酸，可降低门静脉压力30%—60%，降低血流量50%。在随机对照实验中，显示垂体后叶素可使52%急性出血得到控制，而安慰剂组仅18%，但其复发出血率较高，并有心肌和周围组织缺血、心动过速、高血压、低钠血症和液体潴留等并发症，单独使用也不会改善生存率[2]。使用时一次静脉滴注20U，4h重复一次，持续静滴0.4-0.6U/min，可持续24-48小时。应合并使用硝酸甘油（舌下含化或静脉滴注），可减轻垂体后叶素的不良反应，并通过降低门静脉阻力，增强降低门静脉压力的作用。②三甘氨酰赖氨酸特利加压素：人工合成的血管加压素衍生物，在体内会分解产生甘氨酸血管加压素。可用于静脉注射，1-2mg/次，每4h一次，止血率高于垂体后叶素，不良反应轻。③生长抑素：D细胞分泌的14氨基酸多肽，可收缩腹腔动脉使门静脉血流量和压力下降，同时抑制舒血管胃肠道多肽，亦使内脏血流量下降，还能抑制胃酸分泌。其控制急性出血成功率高于垂体后叶素，不良反应轻。目前用于临床的有14肽生长抑素，首次剂量250μg静脉推注，继以250μg/h 持续静脉滴注，半衰期短，但起效快。其类似物8肽奥曲肽半衰期长，首次剂量100μg静脉推注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。此类药物在出血开始尽可能早期应用，一般持续应用2-5天。

1.2.2气囊压迫术：由于药物控制出血的效率提高，真正需要使用三腔两囊管对胃底和食管下段作气囊压迫的已经不多了。大约5%-10%的难治性出血（持续性或短期再出血者），药物不能控制者可用此措施。压迫总时间不宜超过24小时，否则易导致粘膜糜烂。这项暂时性止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内窥镜治疗创造条件。

1.2.3内窥镜治疗：急症内窥镜是明确或证实上消化道出血部位必不可少的措施。内窥镜选择时机取决于患者的生命体征及药物控制出血的效果，一般经过积极抗休克和药物治疗血流动力学稳定者立即做胃镜。

内静下硬化剂治疗主要通过继发性血栓形成而达到止血目的，止血效果确切，其并发症是食管狭窄、溃疡形成等[3]。内静下曲张静脉套扎术是利用内镜将高弹性橡皮圈套扎在曲张静脉基底部，达到止血目的，止血成功率在90%以上。

如果仅有食管静脉曲张，还存在活动性出血者，应予以内镜下注射硬化剂；如果食管中下段曲张静脉无活动性出血，可行套扎术。胃底静脉出血，注射组织黏合剂的效果优于硬化剂治疗。

1.2.4 介入治疗：上述急症治疗后仍出血不止，可行经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS），术后门静脉压力下降，止血效果好，成功率可达90%以上，但易发生肝性脑病和支架堵塞。

1.2.5 急症手术：急性食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗仍有争议，但绝大多数外科医生均主张此时不宜行急诊手术治疗，应待出血控制并停止后2-3周，肝功能恢复，腹水减退，病情稳定时再行决定性减压外科手术治疗[4]。

预防再出血

 第一次出血后，几乎所有病人均会再次出血，且多在6周内发生，故应积极预防再出血。

2.1 内窥镜治疗：首选套扎，套扎后较小的曲张静脉可注射硬化剂，可降低再出血率和提高生存率。

2.2 药物治疗：β受体阻滞剂能降低再次出血的风险。常用药物为普奈洛尔，从10mg/d开始，逐日增加10mg，直至静息时心率下降到基础心率的75%才能达到预防出血的目的，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。禁忌证为窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心力衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未能证实有效。

2.3外科手术：肝功能较好的患者，可行选择性分流手术（远端脾、肾分流术）或断流术加脾切除术。肝功能较差的患者，可行肝移植手术。

2.4 TIPS：与内窥镜治疗相比，TIPS可降低出血的危险，但对生存率无改善且术后肝性脑病的发生率提高。故仅用于药物、内窥镜治疗失败的肝移植候选患者。

2.5 联合治疗：β受体阻滞剂联合硬化剂治疗，其效果并不优于单独β受体阻滞剂治疗；套扎联合β受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗，但对死亡率改善无差异；β受体阻滞剂剂和硝酸酯类联合应用并不优于单用β受体阻滞剂剂。

预防首次出血

食管胃底曲张静脉第一次破裂出血的死亡率达50%左右。在各种预防措施中，药物治疗是首选的。

对每一位肝硬化病人应常规使用内镜检查，1-2年检查1次，如发现存在食管胃底静脉曲张，并认为有出血危险征象时，即应开始预防治疗；如仅为低危组时，则继续内镜随诊。

曲张的食管静脉直径>5mm，出血危险性高达75%，首选普奈洛尔预防首次出血（用法同上）。目的使门静脉压力下降到12mmHg以下，或下降大于基线的20%。无效或有禁忌证者可用内窥镜下套扎作为替代治疗。两者的预防效果接近。