鼻内镜功能性手术对上颌窦口的处理

鼻内镜功能性手术对上颌窦口处理的疗效观察 

[摘要] 目的 探讨鼻内镜功能性手术治疗慢性鼻窦炎时上颌窦口处理方法。方法 对110例双侧慢性鼻窦炎患者，比较同一患者术中一侧扩大上颌窦自然开口而另一侧不扩大疗效情况。结果 术后半年窦口的开放率在不扩大和扩大上颌窦自然开口分别为91.8%和77.3%，治愈率为90%和75%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01〉。结论 鼻内镜下处理上颌窦自然开口关键是窦口周围异常解剖结构，自然口通气、引流良好，则不必扩大。石家庄市藁城中西医结合医院耳鼻喉科马少民

关键词  鼻窦炎  鼻内镜 上颌窦自然口

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，据国外文献统计成人发病率约15%【1】，而鼻内镜功能性手术（functional endoscopic sinus surgery,FESS）治疗上颌窦炎关键是自然窦口周围阻塞因素的处理。以往的术式常在鼻内镜下找到上颌窦自然口并扩大之，认为窦口越大越好，近年扩大窦口造成窦口狭窄、粘连和闭锁的病例较多，成为慢性上颌窦炎术后复发的重要原因之一，故将手术的重点放在解除窦口周围阻塞因素上。我院2006年1月～2008年10月对110例双侧病变相近的慢性上颌窦炎患者行鼻内镜功能性手术时分别采取不扩大和扩大窦口处理，进行疗效观察，现总结如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料  本组110例，其中男65例，女45例；年龄15～60岁，平均37.5岁。110例均符合中华医学会耳鼻咽喉科分会1997年11月修订的“慢性鼻窦炎临床分型分期”【2】诊断标准,均行FESS。

1．2治疗方法  110例患者手术均在局麻下进行，采用Messerklinger术式。行双侧鼻腔手术，每侧均解除上颌窦自然口周围的阻塞因素，其中包括20例患者两侧鼻腔中鼻甲气化和曲线反常，均行中鼻甲气泡打开及中鼻甲部分切除术；48例患者两侧鼻腔钩突气化和偏曲，均行钩突切除术；42例患者两侧鼻腔筛泡异常或出现Haller气房，均行筛泡打开及筛泡部分切除术，分别找到上颌窦自然开口，左侧均常规扩大上颌窦自然开口，右侧不扩大上颌窦自然开口。术后抗生素抗感染1周，应用加有糖皮质激素和抗生素的生理盐水鼻腔冲洗1个月，并且鼻腔内糖皮质激素类喷雾剂喷鼻1个月。

1.3 观察项目  术后定期在鼻内镜下复查伤口情况，观察两种术式对上颌窦口的影响及治愈情况，第1个月每周1次，以后每月1次，直至术后6个月。对两侧观察数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，组间比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4判定标准  治愈：上颌窦口开放、通气引流良好为治愈；闭锁：上颌窦口被粘连带或水肿黏膜完全阻塞；狭窄：上颌窦口存在但3mm探针不能探入或窦口水肿、瘢痕形成。

1.5 结果   半年后在鼻内镜下复查中鼻道及上颌窦自然口，窦口扩大（左侧）侧85例窦口开放良好（77.3%），窦口闭锁12例（10.9%），窦口狭窄13例（11.8%）。窦口不扩大（右侧）侧101例窦口开放良好（91.8%），窦口闭锁4例（3.6%），窦口狭窄5例（4.5%）。窦口不扩大侧（右侧）治愈率为90%，窦口扩大侧（左侧）治愈率为75%，其中窦口扩大与窦口不扩大的各2例虽然窦口开放良好，但仍有鼻窦炎存在，考虑为鼻中隔偏曲影响引流所致，纠正鼻中隔偏曲后病情好转。窦口狭窄及闭锁的患者再次在鼻内镜下打开窦口行窦口扩大术，使上颌窦自然口的前后径达1～2cm以上，以防再次狭窄及闭锁，术后患者继续复查半年病情治愈。两组病例窦口开放及治愈情况比较均差异有统计学意义，P<0.01。

2  讨论

2.1  FESS手术的意义  FESS是将传统的刮除窦内黏膜的破坏性手术，变为根据病变的程度彻底清除病变的基础上，保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和功能恢复的功能性手术【3】。此外，鼻窦黏膜的纤毛活动是朝向自然开口，并排除脓性分泌物。鼻腔有炎症时，鼻道窦口复合体处黏膜互相接触，则纤毛运动方向发生紊乱甚至停止，引起鼻窦通气引流障碍。当解决了窦口鼻道复合体的解剖变异、切除了不可逆的病变、重建上颌窦口的通气引流后，则上颌窦黏膜纤毛清除功能得以恢复，上颌窦炎即可治愈。但中鼻甲解剖结构异常也存在未患鼻窦疾病的人群中，故不能一概把它归结为病理性的改变【4】。鼻窦炎伴中鼻甲异常则两者关系密切,故FESS术中处理异常中鼻甲对减少术后粘连和复发、提高疗效有重要意义【5】。

2.2窦口处理方法的选择  传统观点认为FESS手术中上颌窦口开得越大越好，可使上颌窦腔充分引流。也有人认为在不破坏骨质的情况下行“膜性”扩大窦口，可提高窦口的通畅率。近年多数学者认为若上颌窦自然口开放良好且窦内未见病变，则不必破坏自然口的结构即不扩大窦口，上颌窦内纤毛活动总是朝向自然开口的方向，即便是很小的窦口也能满足上颌窦通气引流和黏液纤毛清除功能的需要【3】。本组观察发现，FESS手术中在不扩大窦口和扩大开口两种方法的窦口开放率分别为91.8%和77.3%（P＜0.01），治愈率分别为90%和75%（P＜0.01）。上颌窦口周围的黏膜组织损伤后导致增生及瘢痕形成，增生导致窦口的狭窄或闭锁；瘢痕形成则导致上颌窦腔内接近窦口黏膜的瘢痕处没有活动的纤毛，上颌窦内纤毛的活动是朝向自然开口的方向，若无活动的纤毛则脓性分泌物潴留在上颌窦内不能排出。因此，窦口的狭窄、闭锁和纤毛不动症就成为FESS治疗失败的主要原因。为了防止以上情况的发生，术中保持上颌窦口周围黏膜的完整性，把手术重点放在处理上颌窦口周围的阻塞因素上，而不是扩大上颌窦自然开口，本组结果显示术后上颌窦口狭窄、闭锁发生率明显少于扩大窦口的一侧鼻腔。

2.3 治疗体会  FESS术中通过上颌窦口周围阻塞因素的微创处理即可达到治疗鼻窦炎的目的。但鼻窦疾病的治疗，手术只是一部分，术后处理也很重要，术后需合理应用抗生素、鼻腔局部用药、鼻腔冲洗，定期复查。上颌窦口狭窄和闭锁一般发生在术后1个月，因此必须强调术后1个月的随访，术后处理有利于窦内黏膜的恢复、防止窦口的狭窄和闭锁，提高治愈率。

参考文献

 [1] LANA L,JACKSON L L,KOUNTAKIS S E. Classification and management of rhinosinusitis and its complication[J]. Otolaryngol Clin N Am,2005,38:1143-1153.

 [2]   彭云生.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期[M]//黄选兆,汪吉宝 实用耳鼻咽喉科学.北京: 人民卫生出版社,1998.220--221.

 [3]   周兵.鼻内镜手术学[M]// 田勇泉.耳鼻咽喉—头颈外科学.6版.北京:人民卫生出版社 2004.125—135.

 [4]   赵长青,译.鼻窦疾病的诊断和治疗[M].北京:中国医药科技出版社,2006:9-10.

 [5]  顾玲.鼻内镜术处理42例异常中鼻甲[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(17):803-804.