开放手术与微创手术的区别

作为一名在2010年左右进入临床工作的普外科医生，经历传统开放手术的洗礼，也见证了“微创”手术的崛起。在门诊，也听到许多病患要求进行“微创”手术。的确，“微创”手术是最前沿的科技，引领未来外科的发展方向，但对于“微创”手术的理解，不少病患仍有部分的偏差，

通常是以下两种观点，第一种观点：“微创”就是好，创伤小，切得少；而另一种观点：“微创”不灵的，看不清，切不干净。

我们目前所谓的“微创”手术是什么呢？目前在腹部外科临床中常用的“微创”手术有两种，腹腔镜手术和Da vinci机器人手术。其与传统开放手术最直观的差别就是：切口小！

传统手术需要20-30cm的切口，在“微创”手术中，一般只需要3-8cm左右切口以及腹壁散在的1cm左右的小孔即可完成。在许多才华横溢的前辈、同道改进下，发展出了减孔腹腔镜、单孔腹腔镜、经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）等技术，但是区别就在于切口的大小和多少。而腹腔内部的创伤是与传统开放手术一致的，这种“微创”手术更应该被叫做“小切口”手术。以腹腔镜胆囊切除术为例，腹壁上仅开3个左右的小孔，比传统手术切口小得多，但是，内部创伤还是与传统手术一致的，因为还是切除了“胆囊”这个器官。

那是不是存在“微创”手术切不干净这种情况呢？显然不是，无论是胃肠胰还是肝脏、胆道手术，事实证明，在许多外科医生开拓下，腹腔镜手术只要找到正确的打孔方法、合适的入路、充分掌握腔镜手术技巧，即可获得良好的手术视野（高清显示器，腹腔镜还有放大术野的作用）、进行完全的可视化操作，清扫、切除范围与传统手术一致。在荧光腹腔镜中，通过肿瘤组织无法排泄吲哚菁绿的原理，能精准进行肿瘤切除、淋巴结清扫，或辨认重要解剖结构。在Davinci机器人手术中，由于机械臂上的关节腕具有多个自由度，更加灵活，机械臂可以过滤人手自然颤抖，系统末端的手术器械具有牵引、切割、缝合等多种功能，能在狭小空间中做极精细的操作，在低位直肠癌、前列腺癌手术中具有明显优势。 

 那是不是“微创”手术就是好呢？在腹腔镜手术中，医生都有一个学习曲线，越复杂的手术学习曲线越长，在腔镜下进行缝合，首先受操作孔影响而缝合角度受限，其次因为长距离操作，精准性会受到影响，为了减少这种不利因素，科技人员和医务人员都不停的在突破自我，首先是器械的进步，例如腔镜下的切割关闭器、血管夹、吻合器、倒刺线、圈套线等发明，都尽可能在减少腔镜下缝合或打结的次数，降低手术难度，另外外科医生通过不断磨练自己的手术技术，在腔镜下也能做到和开放手术一样的精准、快捷。我见到过一些同行大咖，在腔镜下缝合行云流水、一气呵成，令人叹为观止。那么“微创”的不足在于哪里呢？第一，对多数外科医生来说，要掌握一种腔镜手术，必须经过一定时间的学习、训练；第二，术中意外发生大出血，腹腔镜下可能瞬间失去视野；第三，解剖结构复杂或腹腔粘连严重，偶尔需中转开腹；第四，气腹状态对于恶性肿瘤是否有影响，仍有一定争议。 

 那病患应该做何选择呢？找到自己信赖的医生，让他做擅长的手术即可。而我们外科医生，也会积极学习各种技术，为病患提供更多的选择。