精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识（节选）

精索静脉曲张( varicocele，VC) 是男科临床常见疾病之一，因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，尤其是对生育的影响，受到广泛关注。

1 定义
精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧，约 占 77% ～92% ，双侧为 10% ( 7% ～ 22% ) ，单纯发生于右侧的少见( 1% ) 。

精索静脉曲张按年龄可分为成年型( 年龄 ＞ 18岁) 和青少年型( 10 ～ 18 岁) 。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解; 继发性少见，是由于左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。
2 流行病学
精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别，在普通男性人群中患病率约 10% ～ 15% ，在原发性男性不育中为30% ～ 40% ，在继发性男性不育中 为 69% ～ 81%，精液异常男性中约占25． 4%。本病在青春期前的患病率为 9% ～ 26%。国内报道，6 ～ 19 岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%。

3 病因学
睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流: ①在腹股沟管内汇成精索内静脉，沿腹膜后上行，左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索内静脉在右肾静脉下方约 5 cm 处呈锐角汇入下腔静脉，直接汇入右肾静脉者约为 5% ～ 10% ; ②经输精管静脉汇入髂内静脉; ③经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关: ①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为: ①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大; ②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流( 称为“胡桃夹”现象) ; ③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧( 左侧约 40% ，右侧约 23% ) 。继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。

4 病理生理学
4． 1 对生育的影响 目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关: ①睾丸内温度增高; ②缺氧; ③肾和肾上腺代谢物逆流; ④活性氧损伤; ⑤睾丸微循环障碍; ⑥一氧化氮( NO) 机制; ⑦其他: 包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA 聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症。综上所述，精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量。

4． 2 对疼痛的影响 精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为 2% ～ 10%。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器( nocireceptor) 激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角，又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛。

4． 3 对雄激素的影响 精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平。

5． 1体格检查( physical examination) ( 推荐)
体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外，应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行 Valsalva 试验( Valsalva 试验是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再
用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。具体到精索静脉曲张体格检查，主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。方法: 患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时可以辅以用手压患者腹部，以增加腹压，达到更好的效果。) 以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。

5． 1． 3． 1 彩色多普勒超声检查( color doppler ultrasonography) ( 推荐) 彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等; 又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva 动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。

6． 2 药物治疗
6． 2． 1 针对精索静脉曲张的药物 ①七叶皂苷类:代表性药物为迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如 睾 丸 肿 胀、疼 痛等。有文献报道可同时改善慢性前列腺炎合并精索静脉曲张患者的相关症状，如前列腺痛、会阴
部疼痛 等，以及减轻患者炎症反应，改 善 排 尿 症状。也有文献显示能改善部分精索静脉曲张患者的精液质量。②黄酮类: 代表性药物为爱脉朗，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的 2 倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。

6． 2． 2 改善症状的其他药物
针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还可能改善其精液质量。

6． 2． 3 改善精液质量的药物
对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液质量的药物 。

6． 3 手术治疗
6． 3． 1 手术适应证
6． 3． 1． 1 成年临床型精索静脉曲张 ( 1) 同时具备以下 3 个条件: ① 存在不育; ② 精液质量异常; ③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈( 推荐) 。注: 女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有精索静脉曲张者，经过 1 ～ 2 个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育( 可选) 。有文献报告，精索静脉曲张术后，可能提高辅助生育的成功率。( 2) 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者( 可选) 。( 3) 精索静脉曲张所伴发的相关症状( 如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等) 较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗( 可选) 。( 4) Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他
疾病所致者( 可选) 。

6． 3． 1． 2 亚临床型的精索静脉曲张 对于亚临床型的精 索 静 脉 曲 张 患 者，一般不推荐行手术治疗; 但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗( 可选) 。

6． 3． 1． 3 青少年型精索静脉曲张 ①
Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张; ②患侧睾丸容积低于健侧 20% 者; ③睾丸生精功能下降( 具体见睾丸功能评价部分) ; ④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者; ⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时，应加强与患者的沟通，充分尊重患者的治疗意愿。

6． 3． 2 手术方式 精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科治疗的价值、各种治疗方式的优劣尚存异议，但精索静脉曲张的外科治疗仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张的外科
治疗方法包括手术治疗和介入技术( 顺行或逆行) 。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静
脉结扎术等。

7.0随访
①未行手术治疗的成年患者，精液质量正常，有生育要求者，至少应每 1 ～ 2 年随访 1 次。未行手术治疗的青少年患者，若睾丸大小正常，至少应每年随访 1 次。②接受药物治疗的患者，随访时限为 3 ～ 6 个月，第一次随访可在用药后 2 ～ 4 周进行，3 ～ 6 个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。③接受手术的患者，第一次随访可在术后 1 ～ 2 周进行，主要检查有无手术相关并发症; 第二次随访在术后 3 个月进行，此后每 3 个月随访 1 次，至少随访 1 年或至患者配偶成功受孕。④对精索静脉曲张伴有不育患者的治疗和随访过程中，不仅要关注男性患者的情况，同时还要关注女性伴侣的情况，如女方年龄、生育能力状况等因素，并充分 考 虑 夫 妇 双 方 在 生 育 方面的需求和意愿。