腰椎间盘源性疼痛的诊断与治疗

        腰痛在临床中很常见，但每个病人腰痛的症状都不尽相同，可谓千变万化。常见可引起腰痛的疾病有腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎失稳症及很多腰部软组织病变引起的腰痛。这些疾病都有典型的临床特点，如腰椎间盘突出症有典型的下肢放射痛和相应节段的神经定位体征，腰椎管狭窄症有典型的间歇性跛行，腰椎失稳症表现为活动时腰痛，制动可缓解，腰椎动力力位像可见椎间有滑移失稳。但是临床还有很多腰痛患者既无腰椎间盘突出，也无椎管狭窄和腰椎不稳定，无法用上述理论解释，过去一般将其归为腰部软组织疼痛而予以治疗。随着人们认识水平的提高和检查手段发展，提出了“椎间盘源性腰痛”的概念，认为椎间盘本身病变也会引起腰痛。天津医院脊柱外科苗军

        目前认为椎间盘源性疼痛的发生机制主要有以下几个方面：（1）在椎间盘纤维环背外侧、后纵韧带、腹侧硬膜有大量的窦椎神经分布；（2）伤害感受器在退变的椎间盘终板、髓核、纤维环内数量增加；（3）椎间盘退变，内层纤维环破裂，髓核向外侧移动，刺激产生大量炎症介质，作用于窦椎神经的伤害感受器引起疼痛；（4）椎间盘退变，椎间隙狭窄，椎间可能会产生一定量的非正常的机械运动，使纤维环神经末稍受刺激而产生疼痛。

        椎间盘源性疼痛的临床表现主要是不典型的腰腿痛，腰部、臀后部、股前后、大转子、腹股沟、会阴、睾丸等处定位模糊的钝痛，长时间坐、站及活动后症状加重。发病年龄一般在40岁左右。可伴有下肢根性放射痛，但无麻木、无力等神经根损伤表现。体检一般无神经损害体征，直腿抬高试验常常是阴性，或出现腰痛而无明显腿痛。

        诊断标准目前还没有统一，但一般通过几个方面综合考虑进行诊断：（1）腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不相符；（2）症状反复发作，病程在半年以上；（3）CT椎间盘造影阳性；（4）MRI单节段椎间盘低信号；（5）如有小关节退变，可进行小关节的封闭，除外小关节退变引起的疼痛。需要强调的是，椎间盘造影阳性对于椎间盘源性疼痛诊断的重要性。只有进行正确的椎间盘造影，对于诊断才能有帮助。我们体会椎间盘造影的要求应是：（1）要在疼痛的对侧进针，以免疼痛同侧进针时会刺激神经根引起假阳性结果；（2）造影应显示椎间盘退变；（3）诱发出与主诉一致的疼痛，所谓一致应包括疼痛的部位和性质；（4）至少要有相邻一个椎间隙做阴性对照。椎间盘造影阳性发生机制可能与造影剂将退变性化学物质驱散到感受器附近及机械压力使敏感的神经纤维产生疼痛有关。我们已在临床应用CT导引下椎间盘造影30余例进行椎间盘源性疼痛的辅助诊断，对于临床确实有明确诊断的作用。

        椎间原性疼痛的可选择的治疗方法有很多种。包括有保守治疗、微创手术、人工髓核置换术、腰椎间盘置换术、脊柱融合术。保守治疗包括卧床、理疗、牵引、按摩、非甾体抗炎药等，大部分病人可通过保守治疗好转。椎间盘微创手术目前较流行的是椎间盘热疗术，包括有椎间盘内电热疗术、经皮椎间盘内射频热凝术等，治疗效果各家报道不一，尚不能肯定。其他微创手术如经皮髓核化学融解术、经皮椎间盘内激素注射等，由于只能短期止痛，止痛效果不好，目前很少采用。脊柱融合术是一个非常成熟的手术有60多年的历史，其治疗机制为：（1）清除间盘内致痛因子；（2）消除椎体间微动的影响；（3）病变间盘免受应力刺激。融合方法较多，最好选择前路或后路的椎体间融合，融合可靠，融合率高。后外侧融合因椎间盘切除不彻底、融合率低，效果稍差。由于融合术有假关节形成、相邻节段退变加速等缺点，近年来人工髓核与椎间盘置换应运而生。人工髓核置换术的优势：（1）重建椎间盘和脊柱功能；（2）恢复椎间高度；（3）减轻椎间盘内应力刺激。适于年满18岁、脊柱后部结构无异常者。目前在国内少数几家医院开展，取得了较好的治疗效果，但如果操作技术不过关，置入的人工髓核脱出率较高。人工椎间盘置换术也是近年新开展的术式，去年在美国刚刚由FDA批准临床应用，在欧洲应用病例较多，国内开展不久。人工椎间盘置换术的优点在于：（1）彻底切除病变间盘－消除间盘源性疼痛；（2）恢复椎间高度－神经根能充分活动；（3）恢复生理前凸－获得生物力学平衡；（4）恢复运动功能－防止相邻节段退变。我院进行了数十例人工椎间盘置换手术，随访时间在1年左右，近期内取得了良好治疗效果。

        总之，椎间盘源性腰痛由于其临床症状不典型，有别于临床常见的病症，常常被误诊。提请广大医师如碰到不典型的腰腿痛患者，应想到椎间盘源性疼痛的可能，必要时进行椎间盘造影鉴别。大部分病人可通过保守治疗好转，只有少部分病人需进行手术治疗。治疗一般选择顺序为保守治疗、微创手术、人工髓核置换术、腰椎间盘置换术、脊柱融合术，每种方法各有优缺点，可依据各自医院的条件、技术力量及适应征进行选择。