那些常用的保胎药

黄体酮类预防孕流产

黄体酮主要从以下两个方面发挥保胎作用：

（1）降低子宫平滑肌的兴奋性和对缩宫素的敏感性，保持子宫肌层静止，抑制收缩；

（2）妊娠后促进母胎界面CD56 淋巴细胞分泌封闭因子，诱导母胎界面的免疫耐受。

1.肌注黄体酮
多为油剂型，注射后吸收迅速，无肝脏首过效应，生物利用度高。注射后6～8小时血药浓度达到峰值，可持续48小时。常用剂量为10～20mg每天，视情况也可隔日1次，最大剂量为100mg每天，用至疼痛及出血停止。其特点为疗效确切，价格低廉，尤其是在使用辅助生殖技术怀孕的孕妇。

2.阴道用黄体酮
是目前唯一可以替代肌肉注射制剂的给药方式。剂型主要由黄体酮缓释凝胶和微粒化黄体酮胶囊。常用剂量为，黄体酮缓释凝胶90mg每天，微粒化黄体酮胶囊300～800mg每天。给药后可迅速被阴道上皮细胞吸收并迅速扩散至宫颈和宫体。此种给药方式的特点是子宫局部药物浓度高，给药1小时后即可到达子宫内膜和肌层，并于4～5小时达到稳定浓度。由于药物主要分布于局部，血药浓度明显低于肌肉注射给药，由此减少了全身性副作用。

3.口服黄体酮
包括微粒化黄体酮胶囊和地屈孕酮。给药后约2～3小时后血药浓度达峰，以后逐渐下降，72小时消失。常用剂量为200～300mg每日，可分两次服用，每次剂量不能超过200mg，服药时间要尽可能远离进餐时间。由于口服制剂需经胃肠道吸收，并具有肝脏首过效应，生物利用度较低，仅有约10%可产生生物活性，且血药浓度不稳定，其疗效不及肌肉注射和阴道用黄体酮。此外，由于需要给予的剂量较大，所产生的副作用也明显增加。

需要说明的是，由于早期流产50%～60%可由胎儿染色体异常所引起，此种情况，即使经过保胎能够顺利生产，子代常患有先天性疾病，而流产则为优胜劣汰、自然选择的结果。而且，国际上对于先兆流产是否需要补充孕激素目前仍有争议。这些情况是否有保胎的必要性，需要医生仔细评估并充分争取患者的意见。因此，不管是给予何种剂型的黄体酮，给药前均应明确使用指征，避免滥用。
对于复发性流产，孕激素补充是否能减少流产的发生率目前仍无统一的结论。对于不明原因导致的复发性流产，孕激素补充可能是有益的。如果选择给药，一般从排卵后3天开始，至孕10周。各种给药方式均可采用。

此外，对于有以下情况者，应禁止或非常谨慎的使用：(1)存在动静脉血栓或血栓高危患者；(2)存在静脉炎、中风等病史者；(3)乳腺恶性肿瘤或生殖器激素依赖性肿瘤患者；(4)严重肝损伤患者；(5)严重肾病、心脏疾病和高血压患者。

其他预防流产的药物

1.人绒毛膜促性腺激素（hCG）
hCG的分子结构与促黄体激素（LH）高度同源，其区别仅在于hCG有独特的β亚单位，半衰期和活性均较LH长。目前应用于临床的hCG包括尿源性hCG（uhCG）和基因重组hCG（rhCG），两者的分子结构和药理作用相同，rhCG250μg相当于uhCG6750IU。
从理论上讲，hCG作用于LH受体，可替代LH的功能，发挥黄体支持作用。除此之外，hCG可促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时能刺激孕酮的形成；hCG抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激，并吸附于滋养细胞层表面，抑制母体淋巴细胞对胚胎滋养层的攻击；还可刺激甲状腺TSH受体，促进甲状腺激素的合成。
就临床研究而言，hCG用于先兆流产和复发性流产的结果并不一致，可能并不优于黄体酮。因此，这方面的应用尚需要进一步的研究。

2.维生素E和宫缩抑制剂
维生素E分为天然和合成两种，主要的作用有调整性腺功能，促进能量的代谢，改善微循环，增加组织中氧供应，防止胆固醇在血管壁沉积，保持动脉弹性，抗氧化及护肝。宫缩抑制剂的种类较多，多用于先兆早产，延长孕周。维生素E和宫缩抑制剂从理论上讲对预防早产均有一定的作用，但临床结果尚无不完全一致，需要进一步的研究来证实其有效性。

早产的药物预防
有3种特殊类型孕酮能预防早产，分别为：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α羟己酸孕酮酯。各自的适应证略有不同：
1.对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯。
2.对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL<25mm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg每天或孕酮凝胶90mg每天，至妊娠34周。
3.对无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL<20mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊200mg每天阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg每天，至妊娠36周。

先兆早产的药物治疗
1.宫缩抑制剂
(1)钙通道阻滞剂
目前用于治疗早产的主要为硝苯地平。能降低7天内发生早产的24%、孕34周前发生早产的17%。始剂量为20mg口服，然后每次10～20mg，每天3～4次，根据宫缩情况调整，可持续48小时。副作用相对较少，但服药中应注意观察血压，防止血压过低。

(2)前列腺素合成酶抑制剂
主要为吲哚美辛。可非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。吲哚美辛能明显减少48小时与7天内发生的早产，也能降低妊娠37周内的早产。

常用方法为：于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50～100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。副作用：在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等。
包括吲哚美辛在内的所有前列腺素合成酶抑制剂在妊娠32周后使用可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，一般不建议使用。如果要用，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。

（3）β2肾上腺素受体激动剂
常用药为利托君，可降低48h内发生早产的37%、7天内发生早产的33%。起
始剂量50～100μg/分，静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/分，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/分，共48h。使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过120次/分，或诉心前区疼痛则停止使用。

主要不良反应有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿。心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者禁用。

（4）宫缩受体拮抗剂
常用药为阿托西班。可竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。起始剂量为6.75mg，静脉点滴1min，继之18mg/小时维持3h，接着6mg/小时持续45小时。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较贵。

2.硫酸镁
高浓度的镁离子可直接作用于子宫平滑肌，拮抗钙离子对子宫的收缩活性，预防早产；同时，对胎儿的神经系统亦有保护作用。常用方法为25%的硫酸镁加于5%的葡萄糖100ml中，30～60分钟内滴注完毕，然后以1～2g/h的剂量维持，每日总量不超过30g。2013年以前，注射用硫酸镁在FDA的妊娠药物分级中为A级。然而，近年的研究证实，长期暴露于硫酸镁可造成胎儿和新生儿骨胳脱钙甚至骨折。鉴于此，FDA建议在预防早产时，注射用硫酸镁的使用时间不应当超过5～7天。此后，注射用硫酸镁从A级降为D级药物。

除此之外，在应用注射用硫酸镁时，还应当注意患者的肾功能，肾功能不全时应当减量；有心肌损害和传导阻滞时应当慎用；同时，必须备好10%葡萄糖酸钙。在使用过程中，必须定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，监测血镁浓度。因为血镁浓度超过5mmol/L可出现肌肉兴奋性抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失；达到6mmol/L可发生心律失常甚至呼吸停止、心跳停止。一旦发生中毒，应立即停药，并以10%的葡萄糖酸钙10ml缓慢注射。