恶性肠梗阻的手术治疗

天津市南开医院   杨士民

有研究显示手术治疗的症状缓解率为42%-85%，并发症发生率为9%-90%，死亡率为9%-40%，复发率为10%-50%[13,14]，但是对于肿瘤所致肠梗阻多为机械性肠梗阻，采用保守治疗多数无效。手术治疗仍然是MBO主要的治疗方法，但应严格掌握手术指征。手术治疗的目的是能够根治肿瘤的患者尽量行根治性手术；不能根治肿瘤的患者，应以缓解的症状，改善患者的生活质量，延长生存时间为目的。

1 手术治疗的适应症与禁忌症

由于许多恶性肠梗阻患者处于肿瘤的终末期，预期生存时间短，因此应严格掌握手术适应症。手术应仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、部位单一的梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于恶性肿瘤单一局部复发的患者，在快速解除肠道梗阻症状和完善术前准备后，尽早实施胃肠道肿瘤根治性手术，术后适时的给予放化疗。对于腹腔广泛转移的患者，应根据患者病情需要、预期生存时间和患者及家属意愿进行选择。

对于不能耐受手术者；近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；影像学检查证实腹腔内广泛转移伴多段梗阻；触及弥漫性腹腔内肿物而无法分离肠管者；预期生存时间小于2月者不宜手术治疗，应考虑其他非手术方法治疗。

2手术方式的选择：

应根据患者的年龄、白蛋白水平、肿瘤的部位、性质、分期及合并症进行选择术式[15]。对于小肠恶性肿瘤合并肠梗阻首选手术切除,手术方式一般依据肿瘤性质及部位来决定,即(1)恶性肿瘤应力争行根治性切除及区域淋巴结清扫术，并将肿瘤及其两端各10-20cm的肠段、所属的系膜及区域淋巴结一并整块切除，在肠系膜上动脉发出处切断、结扎供应血管；(2)十二指肠恶性肿瘤行胰十二指肠切除术；(3)回肠末段恶性肿瘤行根治性右半结肠切除术；(4)肉瘤具有膨胀性生长特点，有些虽瘤体较大，但仔细游离后仍可切除；(5)恶性肿瘤已不能根治性切除者，仍应争取姑息性切除以缓解症状；(6)对于有肠梗阻现象而肿块又无法切除者，应行旁路手术以解除梗阻；(7)恶性淋巴瘤和腺癌病人除手术外，尚需综合化疗、放疗及中医中药治疗[16]。

对于原发结直肠癌性肠梗阻，邹欢等[17]分析76例手术治疗的临床资料，其中Ⅰ期肿瘤切除60例，Ⅰ期吻合55例，左半结肠癌占33例，Ⅰ期左半结肠切除吻合术17例，Ⅰ期扩大左半结肠切除吻合术9例，经内镜支架置入过渡后行Ｉ期左半结肠切除吻合术6例，结肠支架置入失败后行结肠次全切除术1例，Hartmann手术5例；Ⅰ期单纯造瘘9例，其中Ⅱ期切除5例，姑息性支架置入4例，姑息性短路手术5例，总切除率78.9%。对结直肠癌性梗阻应根据患者年龄，全身情况，癌肿进展程度，梗阻部位，梗阻近段结肠情况等综合分析及判断，选择适当术式。

对于肿瘤复发转移所致肠梗阻，应根据具体情况选择根治手术、姑息性手术、捷径手术、胃肠造口术或开关术等。

3 根治性手术

MBO的根治性手术一般包括开腹手术和腹腔镜手术治疗，随着微创手术技术的日益成熟及手术器材的完善，尤其肠梗阻导管和SMES的普及，腹腔镜手术的优势越来越明显，使腹腔镜治疗MBO成为一种趋势。Zhou等[18]将74例结直肠癌所致肠梗阻的患者急症成功放置SEMS，然后随机分成腹腔镜组（16例）和开腹组（58例），分析发现腹腔镜组的术后肠功能恢复快、术后住院时间短，但手术时间长；在术中失血量、术后并发症、OS和DFS方面两组没有差异，表明SEMS+腹腔镜肿瘤根治手术治疗结直肠癌所致肠梗阻是可行的、快速的和低侵袭性的，预后良好。华海峰等[19]分析了117例结肠癌合并肠梗阻患者的临床资料，传统开腹手术组45例和腹腔镜手术组72例，结果腹腔镜组患者术中出血、术后镇痛时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后并发症都优于开腹组。张华洲等[20]认为思他宁联合根治性手术治疗结肠癌合并肠梗阻可明显改善患者机体免疫功能，减少术后并发症。

4 姑息性手术

对于肿瘤复发转移导致肠梗阻合并腹腔广泛转移，手术无法根治的患者，宜采用姑息性手术。该手术的目的其一是解除因肿瘤复发转移导致的单一部位的肠梗阻，吻合口重建，改善患者的生存质量；其二是达到肿瘤减积的目的，延长患者的生存时间。Shariat等[21]研究了313例接受手术治疗的MBO患者，其中249例（79.5%）为肿瘤腹腔转移导致肠梗阻，平均年龄为61.4（51-67）岁，OS平均为6.4个月，其中切除手术为7.2个月，造口术为3.4个月，肠捷径手术为2.7个月，切除手术术后37%的患者发生了并发症。因此认为手术治疗肿瘤腹腔转移导致肠梗阻，姑息性切除术优于捷径手术。

5捷径手术

对于肿瘤复发转移导致的肠梗阻，而肿瘤无法根治性切除、梗阻部位无法切除、多段多处肠梗阻或不能耐受根治手术的患者，本着改善患者生活质量的宗旨，可以绕过梗阻部位，将近远端肠管进行侧侧吻合，包括小肠小肠的侧侧吻合和小肠结肠的侧侧吻合，虽然没有切除复发转移的肿瘤、OS没有改善，可能会出现盲袢综合征，但可以达到解除肠梗阻的目的，减少术后并发症的发生。而且可以行一处以上的肠管的侧侧吻合，解决了“多段多处”梗阻的难题。Zoetmulder等[22]的研究显示，在手术治疗受益的患者中，手术治疗的无梗阻生存质量优于药物治疗。

6 胃肠造口术

按造口是否还纳可分为临时性肠造口和永久性肠造口。临时性肠造瘘主要用于急性结肠梗阻而放置金属支架及肠梗阻导管失败的患者，这类患者可将复发的肿瘤切除，远端肠道封闭、近端肠管单腔造口，或近远端肠管吻合加近端肠管双腔造口。如预期生存时间1年以上者，可于3-6月后将造口还纳。对于腹腔广泛转移导致的低位肠梗阻患者，如术中发现腹腔内肠管如“冰冻腹”，无法分离，强行分离可能会造成肠瘘或术后腹腔感染，应找到近端扩张的肠管行永久性双腔造口术，改善患者生活质量。对于高位小肠梗阻的患者，Krouse等[23]认为当药物不能缓解MBO症状时，应该考虑行胃造口术。

6 手术并发症：

MBO患者常合并低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、免疫力下降，术后并发症高，主要包括吻合口瘘、伤口感染、腹腔感染等。罗千观等[24]认为左半或右半结肠结肠癌致肠梗阻急诊手术无肠道准备行Ⅰ期吻合，术中放置肛管术后持续减压能避免吻合口瘘的发生。而倪正谷[25]认为术中切口保护、有效的小肠减压及满意的手术中肠道准备，细致的解剖分离也能避免吻合口瘘。因此患者全身情况较好；梗阻时间短，肠管轻度扩张，肠壁水肿不严重，肠管口径相差不多，肠壁血供良好；腹腔渗液少，污染轻；手术中结肠灌洗，吻合通畅无张力可避免吻合口瘘的发生[26]。刘晓团等[27]报道1例结肠癌合并肠梗阻术后并发Vernicke脑病，认为胃肠恶性肿瘤并肠梗阻特别是术后禁食患者，因营养不良易并发Vernicke脑病，确诊后及时予足量维生素B1治疗。

综上所述，外科治疗，尤其是手术治疗是MBO的主要治疗手段，大部分患者可以从中受益。但是，对一些不适于进行手术治疗或预期生存时间少于2月的患者，不但没有从手术治疗中受益，反而会带来额外的痛苦和负担。因此对于MBO的治疗方案选择上，应提倡根据患者的实际情况进行个体化治疗。

 参考文献

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