精索静脉曲张手术治疗得与失

门诊很多病人做完B超后，经常神色慌张的跑来问我：

“医生，我怎么有精索静脉曲张，这是个什么病？”
“这个病严重吗？”
“我刚在网上查了一下说是要做手术，是不是这样啊？”
“医生，我不想做手术，怎么办？”
“医生，我的精液质量不好，是不是它引起的？”

一连串的问题接踵而至，没有三十六般武艺还真是难以招架。接下来，让我们聊聊大家比较关心的有关精索静脉曲张的几个问题。

下肢静脉曲张见过吧？ 一样的道理，只是这次发生在精索静脉（主要是精索内静脉），因此就叫精索静脉曲张。

精索静脉曲张是男科门诊常见病，发病率还比较高。据统计，有10%-15%的男性都患有精索静脉曲张。（是不是受伤的小心脏稍微安稳了点？）

而在精液质量不好的男性人群中，大约每4个人中就有1个人有精索静脉曲张。（哇，这么多人都有精索静脉曲张，还真是常见病！）

了解一下，精索静脉曲张分型
根据精索静脉曲张严重程度，分为临床型、亚临床型，临床型又分为轻度、中度、重度。

需掌握三个操作要领：一看、二摸、三鼓肚子（深吸一口气憋住）。
轻度：阴囊局部看不到、摸不到曲张的精索静脉，但在病人屏气鼓肚子时，能扪及曲张的精索静脉；
中度：阴囊局部看不到曲张的精索静脉，平静呼吸时能摸到，屏气鼓肚子就更加明显了；
重度：直接可以看到阴囊内蚯蚓状曲张的血管。
亚临床型：看不到、鼓肚子也摸不到曲张的精索静脉，B超时才能发现，一般精索静脉血管内径在1.8-2.0mm。

情景再现
患者刘某，结婚1年多未怀孕，之前对老婆还颇有微词，去医院检查发现原来是自己精液质量差，做B超有左侧精索静脉曲张，但从来没有过不舒服的感觉。
是不是经常碰到类似情况的病人？
那么，他的精子质量不好是精索静脉曲张导致的吗？
他这种情况必须做手术吗？
吃药能不能改善精子质量？
手术后，精子质量立马就能变好吗？
 
检查精液常规我们该注意什么？
如果第一次检查精液常规发现有问题，那就得再撸一次、再撸一次，一般建议至少3次，每次应该禁欲3-5天。

3次结果都不好的话，那就真有问题了（少精、弱精、精液不液化等）。然后需要进一步检查，比如做B超检查看有没有精索静脉曲张，或做性激素检查看睾丸生精功能是不是受到了影响。有些重度的少、弱精病人，应该还要检查抑制素B、Y染色体（AZF）微缺失等。
 
精索静脉曲张的确会影响精液质量，来自权威的研究数据显示，在精液质量不好的男性人群中，大约每4个人中就有1个人有精索静脉曲张。既然有关系，那应该怎么处理呢？
①手术？
②吃药？
③先吃药，再手术？
④先手术，再吃药？

我们的建议是这样：
轻度精液质量不好的患者，手术不是首选的治疗方式。建议病人先改善不合理的生活方式，比如经常熬夜、久坐、不运动、吸烟、酗酒都有可能影响到精液质量，甚至生育能力。如果通过一段时间的生活方式改善，能够怀孕，就没有必要去做精索静脉曲张手术。
对于严重的精液质量异常、少精或者弱精的病人，通过调整生活方式效果仍然不明显，或者有些病人（家里催得紧、年龄大）比较迫切地想要孩子，也可以先进行药物治疗。
轻度到中度的精索静脉曲张患者，药物治疗效果不好时再选择做手术也不晚。
 
如果是药物治疗，有哪些可选择的药物呢？
①七叶皂苷类：代表药物是迈之灵；
②黄酮类：代表药物是爱脉朗；
研究证实，这些药物都能在一定程度上改善精索静脉曲张病人的精液质量。
③中医药也是非常不错的选择，最大的优势是因人而异、辨证处方，可以精索静脉曲张和精液质量差同时兼顾治疗。
我们将国内中医专家治疗精索静脉曲张不育的数据进行“大数据”挖掘，从中找出了很多规律，发现从“瘀血”、“肝”、“肾”论治精索静脉曲张是最常见的方法。
以下是我们的研究结果：

精索静脉曲张手术治疗方式：
①传统的经腹股沟、经腹膜后、经腹股沟下途径精索静脉结扎术；
②腹腔镜精索静脉结扎术；
③显微镜下腹股沟、腹股沟下精索静脉结扎术；
④血管介入治疗。
 
这么多手术方式，有没有哪种手术方式是最好的呢？

其实，选择哪种手术方式，应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、主刀医生的擅长和经验等因素，还需要和病人做充分的沟通，并尊重病人的意愿。
 
国内外学者对这一问题也做了很多对照研究，目前显微镜手术应该是越来越受到关注。
许多数据提示，在改善怀孕率、降低复发率和并发症方面，显微镜下精索静脉结扎术确实有更明显的优势。

手术后，精子质量立马就能变好吗？
精索静脉曲张会影响睾丸功能及精液质量，这是明确的，如果能治好精索静脉曲张，精液质量会有一定程度的改善。但是，我们应该明白，影响精液质量的因素还有很多，精索静脉曲张只是其中之一，只解决了这一个因素，不一定就能完全改善精液质量。
精索静脉曲张手术的主要目的是保护睾丸的功能（解除返流，改善睾丸血供），让患者的精液质量不要再受到精索静脉曲张的影响，但不是所有的患者做完手术后都会有好转。并且这种好转也不是立竿见影的，一般建议病人观察3-6个月，观察期间还应该配合生精药物治疗。
（周兴  湖南中医药大学第一附属医院男科）


部分参考文献：
1.《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》编写组. 中华男科学杂志, 2015, 21(11):1035-1042.
2.Ding H, Tian J, Du W, et al.  Bju International, 2012, 110(10):1536–1542.
3.Cayan S, Shavakhabov S, et al. Journal of Andrology, 2009, 30(1):33-40.
4.Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, et al. The Journal of Urology, 2008, 180(1):266-270.
5.Alkandari A M, Shabaan H, Ibrahim H M, et al. Urology, 2007, 69(3):417-420.
（文中部分图片来自网络）

作者简介：周兴，湖南中医药大学第一附属医院男科副主任医师，中西医结合男科学博士，南京军区南京总医院在站博士后。
兼任中华中医药学会男科分会青年委员会副主任委员、中国中医药信息学会男科分会青年委员会副主任委员。
曾赴“香港浸会大学”、“北京大学第一医院男科中心”交流学习，主持国家自然科学基金2项（青年1项、面上1项），湖南省教育厅优秀青年基金1项，校级课题2项，副主编学术著作5部，第1作者在核心期刊发表男科学术论文15篇。
擅长：精索静脉曲张、梗阻性无精症的显微外科手术治疗，中西医结合治疗男性不育、勃起功能障碍、早泄、慢性前列腺炎、前列腺增生等男科常见病。
门诊时间：周二晚上（国医堂）
          周五下午（门诊三楼男科一诊室）
          周六上午（门诊三楼男科一诊室）