巨大骨赘伤马尾，小孔内镜解疾厄
2019年01月15日 8622人阅读 返回文章列表
患者因L1/2椎间盘突出、巨大骨赘形成压迫马尾神经，双下肢后侧及鞍区麻木，二便无力，腰椎活动明显受限，无法独立站起，微创孔镜术后症状基本消除，进入快速康复期。 
患者病情介绍：许某，男，青年男性，31岁，反复腰痛3年，加重2周；5天前无明显诱因突发鞍区麻木，二便异常，检查发现L1/2椎间盘突出、巨大骨赘形成压迫马尾神经，外院考虑病情严重，建议患者开放手术，患者不愿接受，遂由同行推荐到我院江晓兵副主任医师门诊就诊，转至我院住院治疗。
入院查体示：患者轮椅入科，腰椎生理弯曲存在，腰1/2棘突压痛（+）、叩压痛（+），双下肢后侧及鞍区麻木，腰椎屈伸、侧屈、旋转活动明显受限。肌力:双上肢肌力左/右=V/V,屈髋肌力左/右=III/III,伸膝肌力左/右=III/III,踝关节背伸肌力左/右=III/III,足踇趾背伸肌力左/右=III/III,踝关节跖屈肌力左/右=III/III,足外翻肌力左/右=III/III，足踇趾跖屈肌力左/右=III/III。浅反射:左侧上腹壁反射存在，提睾反射减弱，肛门括约肌反射减弱。
既往史：无。
结合患者各项临床表现，考虑诊断为：1. 腰椎间盘突出症(L1/2椎间盘突出、巨大骨赘形成并压迫马尾，骨骺离断症)；2. 马尾综合征；3. 乙肝表面抗原携带者(小三阳)。
患者入院后梁徳主任组织进行了紧急病情讨论，最终经与患者及家属商议，考虑病情紧急，当天下午即行急诊手术治疗。
治疗方案： 双侧入路 L1/2孔镜手术。术中应用我院最早报道的全视化内镜操作流程，应用镜下动力系统完成椎间孔成形、椎体后缘巨大骨赘磨除，镜下操作精准轻柔高效，局麻下施术，在患者的配合下，手术顺利完成。
术后复查：
案例分析：
本例患者因巨大椎体后缘骨赘形成并腰椎间盘突出，导致马尾神经损伤，有急诊手术指征。根据患者的病情特点，在梁德主任的指导下，我们展开了分析及讨论。我们制定了手术方案—L1/L2孔镜手术，入院当天下午由江晓兵副教授带领团队完成手术。术中在内镜直视下彻底解除神经压迫，彻底清除压迫神经的椎间盘髓核及钙化组织。术后复查MR及CT中，可见压迫神经的组织已被彻底清除。
本案例属于腰椎病例中的高难度案例。
难点1: 腰1-2 位于胸腰交界处，毗邻胸膜角、肾脏、肋骨，穿刺置管操作需要对解剖结构更熟悉；
难点2: 巨大骨赘形成合并严重脱出，马尾神经损伤，可缓冲空间几乎没有，需要操作轻柔精准，对术者要求高。
这一高难度案例利用小孔内镜顺利完成，得益于前期我院大量内镜手术实践经验的积累。在梁教授指导下，江晓兵副教授带领团队先后填补我院内镜治疗腰椎管狭窄症、颈椎病、胸椎疾患、经皮内镜下腰椎椎间融合技术的空白，制定了多项原创性内镜手术流程并已广泛推广应用，受邀至67家国内医院示范演示内镜技术。这一案例的完成，要求术者必须具备娴熟的镜下骨组织处理技巧、轻柔精准的减压技能、解剖结构的了然于胸，案例在全国各地同行微信群发布后赞誉纷至，有同行专家表示：看到这样的案例有鬼斧神工之感，让我们更切身体会到经皮内镜的优越性。
本例患者给我们的感悟：合并巨大骨赘形成的椎间盘突出导致马尾神经损伤，患者越早进行手术干预治疗，则预后越好，在足够经验积累前提下，这类案例可以使用内镜完成，内镜微创手术局麻下完成，单切口约8mm，相较于传统开放手术，内镜手术具有直视下减压、减压更彻底更轻柔、周围结构损伤小、不需要融合手术节段、患者术后恢复快等优点。
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