PPH+肛⻔外括约肌成型术治疗直肠脱垂伴大便失禁耄耋老人

前景

还记得上期报道，我科连续收治了两例高龄重度直肠脱垂患者？

其中一位85岁的老人直肠脱出有8cm，同时伴有明显的大便失禁，肛⻔完全开放状态，上周做了Altermeier手术(详细报道见文末链接），经会阴把脱出松弛的直肠切除，同时对无力松弛的肛⻔括约肌进行了成型，重建，术后老人恢复顺利，直肠脱垂完全得到纠正，同时肛⻔也恢复正常，不再失禁。

这期我们讲述另一位87岁的直肠脱垂老人的手术情况。

简要病史

• 基本信息：患者，女性，87岁

• 既往病史：

  老人患有严重的慢性便秘3年多，同时伴有阿尔茨海默症、高血压，最近3个多月大便时有肠管从肛⻔脱出，逐渐加重。刚开始脱出的肠管在大便后可以自己缩回，后来逐渐需要用手帮助才能还回肛⻔内，并且开始出现大便失禁的情况。由于⻓期直肠从肛⻔脱出，肠壁变的很脆弱，很容易出血，老人和家属非常担心。

• 体格检查发现老人在用力排便后直肠从肛⻔脱出大约3cm，还纳后肛⻔括约肌明显松弛， 但肛⻔没有呈明显的开放状态。

    结肠镜检查:

• 大肠没有发现其它的问题。肛缘可见直肠粘膜环形脱出，粘膜水肿。

  

  
  

• 盆腔MRI诊断：

• 提示直肠壁水肿增厚，盆底下降。

术前影像

术前讨论

术前科室医生针对老人的全身及局部情况进行了详细的分析和讨论，确定最为适合老人的手术方案。

直肠脱垂常用的手术方式包括

1. 腹腔镜经腹直肠、乙状结肠切除、盆底重建。手术可以同时纠正引起直肠脱垂的几个病因，根治性强，复发率低，但手术创伤大，适合于脱垂严重的，全身情况良好，⻘壮年病人;

2. 经会阴直肠/乙状结肠切除，可以切除冗⻓脱出的直肠或部分乙状结肠，同时修补损伤的肛⻔括约肌，创伤小，恢复快;但大部分肛肠外科医生不太熟悉这种手术方式，有一定的手术难度，对医生的要求比较高，适合于脱垂严重的，不能耐受大手术的老年人;上周的老人就是采用这种手术方式，老人术后2天就下地活动，6天出院，不仅直肠脱垂得到纠正，大便失禁也同时缓解。

3. 经肛直肠黏膜切除，手术比较小，但复发率比较高; 适合于脱垂比较轻的老年人。

4. 经肛直肠部分切除+肛⻔括约肌成形术，手术在切除多余的直肠后，另外做切口进行肛⻔括约肌的成型手术，可以同时解决直肠脱垂和大便失禁的问题， 创伤小，效果比较好。但手术需要对直肠和肛⻔的解剖非常熟悉，需要医生很有经验。

   
   

手术过程

考虑到患者的87岁高龄，同时伴有阿尔茨海默症、高血压等慢性病，直肠脱垂不是特别严重的情况，经过反复讨论，决定对老人进行创伤最小，效果确切的经肛PPH+肛⻔括约肌成型手术。

经肛PPH

肛⻔括约肌成型

手术图解（略）

术者：傅传刚、周主青教授

术后

老人虽然有阿尔茨海默症等一些慢性病，经过医师护士的精心治疗复健，术后3天已经在家属搀扶下行走，恢复正常的大便，直肠不再脱出，同时大便失禁也得到纠正。

总结

傅传刚教授表示，这两例直肠脱垂的老人看起来年纪相仿，症状也相似，但手术方法完全不一样，因时因地制宜，选择最适合患者的治疗方式，才是我们不懈追求的目标。

傅传刚教授教导年轻医生 良性病和恶性病我们都要做好，勿以善小而不为。 

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