于刚吴倩谈斜视手术经验（六）

二十八、如何使用三棱镜治疗斜视　　
北京儿童医院眼科于刚主任谈      
三棱镜是矫治儿童斜视，消除复视的一个非常重要的手段。它巧妙地运用了物理学原理：当光线穿过三棱镜后会向其基底方向折射，物像向其尖端方向移位，根据物像移位的规律和斜视度的大小，在斜视眼前放置三棱镜，并不断改变三棱镜的度数，直至外界物体成像于斜视眼的黄斑，双眼有了共同的视觉方向，复视也就可以消除了。 棱镜是由于两个不平行的平面所构成的光学元件。其主要截面为三角形称为三棱镜。主要用于眼肌的正位训练及对隐斜视的矫正。大连210医院眼科兰守夕
    人眼在水平方向融合力大，能耐受的棱镜度成隐斜视度较大，垂直方向融合力小，能耐受的棱镜度小，一般不超过1-2△三棱镜度数，有隐斜视而无症状者无须矫正。有症状者应先矫正其屈光不正。对水平方向隐性斜视，一般用三棱镜矫正其全部隐性斜视的1/2。垂直方向隐性斜视可直接用三棱镜进行矫正，上转肌麻痹，矫正其斜视度1/3－2/3.下转肌麻痹，矫正其斜视度2/3-全部斜视度。
麻痹性斜视的矫正
     用三棱镜矫正时还可以通过透镜移心或在镜片上加磨三棱镜的方法。为获取所需棱镜度数，其底方向与隐性斜视轴偏斜方向相反，如上隐斜视用底朝下三棱镜矫正。
一．普通三棱镜给镜原则：
1． 应用均分法，将矫正所需棱镜度均分于两眼且每只眼不超过6△，如右眼需3△底朝上矫正三 棱 镜均分到两眼为：右眼1.5△度底朝上，左眼1.5△底朝下。
2． 非均分法：配镜时考虑到患者配镜后舒适程度，可以双眼非均分法配镜，配镜时主导眼少量给镜，非主导眼适当多给度数。
3． 配镜时要考虑到偏斜是混合性的原因，当垂直性偏斜矫正后，常因正常反射及融合能力是水平斜视得到改善。因此可以认为通过三棱镜矫正垂直隐斜部分后，会对全部水平斜视的干扰症状的解除会有很大的帮助。
   反之水平误差合并垂直偏斜存在，如只做水平斜视的矫正其矫正结果几乎会失败。当偏斜度很小时，可用透镜的移位作为廉价的权宜办法，有时可得到同样的矫正结果
二．膜状三棱镜给镜原则
1．超过6△以上的斜视度，三棱镜厚度增加，为佩戴造成困难。
2．同时合并较高度数的远视和近视度数，需要同时在远视和近视眼镜上再加三棱镜矫正的。
3．单眼超过15△以上的斜视需要矫正。
三棱镜适应症：　　
1、 小角度斜视。
2、斜视手术后残留斜位。
3、有症状的隐斜视或旋转斜视、垂直斜视。
4、特发性眼球震颤。
5、辐辏功能不足或辐辏麻痹。
6、年龄较小的斜视儿童手术前的过渡。
７、眼球后退综合症 。外伤所致的麻痹性斜视。
三.、佩戴三棱镜的目的：消除复视，矫正眼位，缓解视疲劳。
　四、配戴三棱镜的原则：　给患者检影验光，在患者原有屈光度数的基础上试戴三棱镜。一般按病人实际检查三棱镜度数的三分之一开始试镜，将三棱镜度数平均分配至双眼，或者统筹安排，直至病人症状消失或明显改善，再决定处方。三棱镜尖指向该眼偏斜方向。
五、家长佩戴膜状三棱镜注意事情
1.膜状压贴三棱镜价格比较贵，平时应该注意保护。
2.平时注意三棱镜不要划伤。
3.家长应该根据配镜师的嘱咐，仔细清洗眼镜表面的油脂和污迹。
4.当感觉孩子一定时间后斜颈的矫正和以前刚刚佩戴压贴三棱镜时不一样时，应该带孩子到医院复诊，请医生仔细检查，是否孩子的眼位（斜视）发生了变化。
   
                                                             

二十九、斜视的保守治疗
北京儿童医院眼科吴倩副主任医师谈体会：
根据斜视程度采用不同的治疗方法： 共同性斜视中先天性内斜视虽与眼的调节无关，最好的治疗是在2岁以前，视功能发育初期做手术矫正。2～3岁以后发生的内斜多与远视眼引起的调节辐辏过度有关，这种斜视要充分散瞳后验光，有远视者配足量眼镜，坚持戴镜3～6月使斜视矫正或部分矫正后，再对于残存的内斜手术治疗。戴镜后内斜无改变的，只有手术治疗。斜视完全矫正的继续戴镜。
对于无症状的隐斜视，因儿童的融合和辐辏能力较强可不作任何治疗，但有的隐斜患儿近距离视物后有眼胀、眼眶酸痛、头痛等视疲劳症状，可适当治疗。内隐斜要散瞳、验光，远视者配合适眼镜，外隐斜可作辐辏训练以加强双眼内转肌的力量克服外隐斜，若效果不佳，还可配戴三棱眼镜，对看近大于10°（20Δ）的外隐斜，可考虑手术治疗。
  间歇性内斜视多为远视，一旦发现应散瞳验光，配足量远视眼镜矫正，戴镜后多能使间歇性内斜完全正位。间歇性外斜视的儿童应在双眼单视功能未丢失以前尽早手术治疗。如双眼单视功能丧失，7岁前手术矫正仍有恢复正常的可能。如斜视度数很小，可以戴负镜及辐辏训练，但只能减轻症状，不易治愈。
   儿童麻痹性斜视多由先天发育异常、产伤和出生后数月内患病引起。应首先寻找病因，并请耳鼻喉科、神经内科、脑外科、小儿科等会诊，排除眼周鼻窦、脑神经和颅内肿瘤等疾病，准确地诊断原发病，防止延误治疗时机。治疗麻痹性斜视除针对病因治疗外，同时可口服和肌注维生素B1、维生素B12、肌苷、辅酶A、ATP等.还可作针灸、理疗促进麻痹肌的恢复。治疗半年后不能恢复，可考虑手术治疗。但儿童麻痹性斜视多为先天性，仍以手术治疗为主。

三十、眼球后退综合症的诊断及治疗
北京儿童医院眼科于刚主任谈手术
眼球后退综合征，又称Duane氏综合征或Duane氏眼球后退综合征，是一种以水平直肌运动障碍，内转时眼球后退，同时向内上或内下偏斜、睑裂缩小为特征，并伴有眼部或全身其他异常的先天性发育异常的病征。本症约占斜视患者的１％，其中８５％为单眼，少数双眼发病，左眼多于右眼且受累较重，女性多见。临床上分为三型。确切病因不明，可能与解剖异常、周围神经支配异常、中枢神经异常或遗传等因素有关。
[ 症状体症]
1.眼位偏斜：第一眼位时可表现为正位、内斜或外斜，一般以内斜最多见。
2.眼球外转时明显受累，内转时有不同程度的上转或下转。
3.患眼内转时眼球后退，睑裂缩小。外转时睑裂开大。
4.常有代偿头位。
5.可合并眼部及全身先天性异常。
[ 诊断依据]
1.眼位偏斜；
2.眼球运动异常，内转或外转障碍；
3.内转时眼球后退、睑裂缩小，外转时睑裂开大；
4.牵拉试验可证实解剖异常；
5.肌电图（EMG）检查有助于诊断。
[ 治疗原则]
1.戴眼镜矫正屈光不正。
2.治疗弱视。
3.手术治疗。
4．膜状三棱镜矫正代偿头位
眼球后退综合征是一种先天发育异常的病征，自幼斜视将导致弱视及妨碍双眼单视功能的建立，应及早到医院检查，矫正屈光不正及治疗弱视，提高视力。第一眼位有斜视时应及早进行手术治疗，以利于恢复双眼功能及改善外观。
三十一、如何提高儿童斜视手术成功率
北京儿童医院眼科于刚主任谈手术
一般认为，早期发生的斜视病人，应该尽早治疗，以免影响其视力的发育，特别是立体视觉的形成。早期发生的婴幼儿性斜视，如不及早手术，其异常反射可能越发展越严重，尽早手术能争取使这类病人在手术后发展成双眼单视。国外有报道已经将先天性内斜视的手术年龄，提前至生后六个月内进行。
国内学者认为2---3岁儿童是斜视检查的＂死角＂，任何通过主观的功能检查都难以进行。加上其他种种原因，早期发生的婴幼儿性斜视，即使需要手术，在绝大多数医院目前也不能早期开展。斜视手术术前设计的主要依据，是斜视的度数。获得准确的斜视度数，是影响手术效果的重要因素。常规的斜视度检查方法包括：三棱镜检查法，视野弧检查法，角膜映光法，及斜视尺检查法，同视机检查法。所有检查法均在不同程度上，有赖于被检者的合作，这就使得获得年幼儿童的准确斜视度变得非常困难。婴幼儿性斜视不能很好的配合手术前检查，早期手术只能是常规进行，手术设计也只能循常规方法设计和进行。因此手术后仍有一定比例的儿童存在斜视过矫和欠矫的可能。
我院开展儿童眼外肌定量调整斜视矫正术以来，极大的提高儿童（尤其是幼儿）的手术成功率，其优点在于：
　　 1、术中及术后1至3天内通过拉动调整环就可调整眼位，调整时如过矫，可将黑线环向后牵拉，以减少肌肉后徙量；如欠矫，可将黑色线环向前牵拉，以增加后徙量。
　　 2、适用于儿童斜视，特别是斜视角易变化的内斜视，较复杂的垂直性斜视，多条肌肉同时手术，以及各种眼外肌综合征。
　　 3、与传统的调整线比较，我们医院的儿童眼外肌定量调整斜视矫正新技术的优点：
(1) 由于我们采用改良Parks结膜切口，手术后缝线经过球结膜穿出，不暴露巩膜，患儿家长容易接受，患儿没有较强的异物刺激感觉。
(2) 在肌止端中心穿出缝线，并呈八字形，针间距小，调整灵活、自如，非常方便。
(3)使用美国强生公司的6个零的可吸收缝线做肌肉缝线固定缝线，刺激性小，并可自行吸收
(4)各种麻醉状态下均可通过儿童眼外肌定量调整，来控制斜视手术后的过矫和欠矫
(5)操作简便，安全可*。

眼外肌定量调整术模式图：

三十二、北京儿童医院采用儿童眼外肌定量调整术治疗斜视效果好
　　北京儿童医院眼科吴倩副主任医师谈体会：
儿童眼外肌定量调整斜视矫正术的优点在于：
　　 1、术中及术后1至3天内通过拉动调整环就可调整眼位，调整时如过矫，可将黑线环向后牵拉，以减少肌肉后徙量；如欠矫，可将黑色线环向前牵拉，以增加后徙量。
　　 2、适用于儿童斜视，特别是斜视角易变化的内斜视以及比较复杂的垂直性斜视，以及各种眼外肌综合征。
　　 3、与传统的调整线比较，由于我们采用在肌止端中心穿出缝线，并呈八字形，针间距小，调整灵活、自如，非常方便。
　　 4、各种麻醉状态下均可采用。
　　 5、操作简便，安全可*。
6、调整缝线位于球结膜表面，不再裸露巩膜组织。
7、采用改良PARK结膜切口，手术后结膜切口平整，外观良好。
8、选用美国强生公司的6号可吸收缝线固定肌肉，平滑，损伤小，并可自行吸收。
　　手术后调整肌肉手术量时应注意：
　　 　1、欠矫的调整较过矫的调整困难，应在术后1-3天内进行。
　　 　2、调整时动作要轻柔，以免将线拉断，造成肌肉滑脱。
3、调整量应由小到大分次进行。
4、调整斜视手术量前检查孩子的眼位，局部滴表麻剂后，调整斜视手术量。
　　应用儿童儿童眼外肌定量调整斜视矫正术，使斜视手术一次性成功率明显提高。北京儿童医院小儿眼科通过这种新技术手术使斜视再手术率明显降低，尤其是在儿童斜视手术中的应用，使我们对较小年龄儿童的手术一次性成功率有了很大的把握。在我院儿童一经诊断为斜视手术适应征，采取儿童眼外肌定量调整斜视矫正新技术均能及时有效的为孩子施行手术治疗，不再因为年龄小不能配合斜视检查而延误病情，造成患儿及家长的终生遗憾。我们希望通过的使用增加儿童一次手术的正位率。使更多的儿童斜视患儿能够接受及时、早期手术治疗，手术后恢复正常的双眼视功能。er应用，使我们对较小年龄的手术一次性成功率有了很大的把握和信心

三十三、先天性内斜视的治疗原则
北京儿童医院眼科于刚主任介绍：
先天性内斜视治疗原则：
   1.远视大于+2.00D应予以配镜矫正。
   2.有弱视者，可用遮盖治疗。交替遮盖对少数弱视患者有效，对防止抑制及异常视网膜对应无效，因为在婴儿时期，只有双眼正位，或至少10△以内斜视才能产生双眼单视。所以对先天性内斜视患儿早期，用交替遮盖数年，以后训练融合，再做手术是不对的

   3.手术治疗，先天性内斜视治疗主要是手术矫正眼位，建议2岁前为孩子手术，手术前要充分判断孩子是否存在弱视，存在弱视应该积极治疗弱视后再给予内斜视矫正手术。
  4．手术后重新给孩子验光，戴眼镜充分矫正大于200度的远视。
  5．对于欠矫和过矫度数超过10△的患儿，可以考虑使用压贴三棱镜矫正残留斜视度。
  6．关于先天性内斜视手术时机国外名家的观点如下，目前国际上争论的焦点是何时施行手术是最佳时机。
 （1）Parks、Taylor、Costenbader主张手术应在6～12个月内进行，Parks认为在6～12月期间施行手术要比12～18月期间施行手术术后恢复融合功能的机会。
 （2） Noorden、Jampolsky等人根据研究材料证明，先天性内斜视在1岁以后手术矫正眼位，可以获得两眼融合。他们认为，在2岁以前矫正眼位，获得双眼中心性融合的百分率不高于生后12～18月期间进行手术者。此外，他们的研究更进一步证明，若手术后应用眼镜矫正，即用三棱镜或负球镜以矫正术后残余斜度，则可明显增加双眼中心性融合率；约53%的患儿术后使用眼镜矫正，可获得双眼中心性融合，而单纯手术者则仅为6%。再者，小于1岁的患儿，在检查、诊断与精确测量方面都有一定困难，如果术前准备不充分，则术后更易发生过矫正或矫正不足，所以大多数眼科医师认为施行手术的最好时机应在生后12～18月期间进行。最迟不宜大于2周岁。
 （3）Parks认为先天性内斜视术后即使视轴平行，也不能有很好的立体视，只能获得周边融合，而无中心性融合，即所谓单眼注视综合征，此点亦很重要，因为它可以防止内斜复发或变为外斜视。