瑞金医院疑难病例官方报道:甲状腺癌遇上先天性心脏病,16岁姑娘陷入救治“死循环”
2024年07月05日 353人阅读 返回文章列表
瑞金病例丨甲状腺癌遇上先天性心脏病,16岁姑娘陷入救治“死循环”
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原创 瑞金医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 2024-06-17 19:10 上海
甲状腺癌晚期需要立即手术,却突然查出来心脏病这个“拦路虎”!
得知患癌、可能无法手术,再到成功救治、顺利复诊,不到一个月的时间,16岁的小兰(化名)人生犹如坐了趟过山车。好在峰回路转,平安落地。
突发:
高中少女脖子发现肿块,一查竟是晚期癌症
正在上高一的小兰,学习认真上进,热爱体育运动,长跑、短跑、跳绳、扔铅饼样样在行,是学校运动会的主力选手,还擅长跳舞,一口气考到了十级证书,可谓“别人家的孩子”。临近春节时,小兰突然发烧了,吃了退烧药也不见好,到当地医院挂点滴的时候,医生突然发现她脖子上有个肿块,b超检查发现甲状腺右侧有个超过4厘米的肿瘤,可能是癌。
“癌?”这个结果给小兰一家人当头一棒,“小孩一直很健康,怎么可能生癌?”小兰的爸爸连夜开车从江西赶到瑞金医院,只为女儿能求得一线生机。瑞金医院甲状腺血管外科邱伟华主任接诊了小兰一家人,迅速为她安排了检查和住院。
惊变:
先天性心脏病!
先补心,还是先切瘤?
入院后,根据颈部检查、彩超、穿刺和PET/CT检查等各项结果,小兰被确诊为甲状腺乳头状癌,且病情凶猛。她的甲状腺原发灶超过了4cm,恶性程度高,转移的颈部淋巴结也超过3cm,巨大的肿瘤侵犯了气管,并且已经发生了双肺多发性转移,必须尽快做手术,不仅需要切除全部甲状腺,而且需要进行大范围淋巴结清扫,从椎前筋膜平面清扫掉所有肿瘤和淋巴脂肪组织,然后才能通过碘131治疗双肺多发性转移。
手术被提上日程,谁知,却突然发现了“拦路虎”!术前检查发现小兰竟然患有先天性心脏病,房间隔缺损已经近22mm,这可是“大缺损”!而且已经伴有右心扩大、肺动脉高压。原来正常心脏的左心和右心之间是不相通的,左、右心房之间有房间隔,就好像一堵墙将左心、右心的血液分开,保证血液在正常循环系统中流动,但小兰心脏中的“这堵墙”没有闭上,导致右心房负荷变大,右心压力很高。这样的心脏负担,使得小兰麻醉和手术危险非常大,她随时可能因为心脏负担增大等因素出现心脏停搏,危及生命。
“按照常规,一旦检查发现‘房间隔大缺损’就要及时进行介入治疗,即房间隔缺损封堵术。做好封堵才有条件进行麻醉做肿瘤切除手术。但是封堵术后患者需要服用抗凝剂3至6个月,来阻止封堵器上血栓的形成。抗凝剂会影响患者的凝血机制,这种情况下无法进行手术。”邱伟华医生介绍,“患者甲状腺癌晚期且多发转移,我们要和死神抢时间,没有这个时间也不能等下去。”
甲状腺癌要做手术→需要做好麻醉保障→需要解决房间隔缺损问题→做好封堵术需服用抗凝剂→3至6个月无法进行外科手术→患者等不起需要尽快做甲状腺切除手术。小兰的救治陷入了“死循环”,这该怎么办?在医务处组织下,甲状腺血管外科、麻醉科、心脏内科、心脏外科、重症医学科等科室专家共同进行会诊,讨论破解之法。大家最终决定,在仔细评估患者心脏情况的基础上,做好全身麻醉的各种应对方案,先做甲状腺癌扩大根治手术,术后短期内行房间隔封堵术,等心功能稳定后,再尽快进行后续碘131治疗。
救治:
多学科通力合作,
“保驾”患者治疗
这个病人的麻醉风险非常高!由于甲状腺肿块大,已经将整个气管压向对侧,气管的空隙很小,气管插管风险极高;而雪上加霜的是患者房间隔缺损,使围术期风险成倍增加。怎样才能应对如此高的麻醉风险,保障患者生命安全呢?瑞金医院“精确麻醉”理念在这里发挥了重要的作用:一方面精确评估肿块性质,细心制定诱导和气管插管的个体化方案,使用可视喉镜进行气管插管;一方面精确评估心功能储备情况,制定围术期脏器保护策略,尤其确保心肌氧供耗方面,并通过有创动脉血压监测,实时监测患者术中每一个心跳的血压变化;同时,根据各项指标精准控制容量负荷,精确调整内环境,促进术后转归。最终,在严俊副主任医师麻醉团队共同努力下,确保全程麻醉。
经过缜密的术前准备,邱伟华主任医师团队为小兰进行了手术。他细致操作,先后切除了双侧甲状腺,将4厘米的恶性肿瘤从病人稚嫩的气管上完整剥离,清扫了颈部Ⅵ区及Ⅶ区淋巴结后,从脊柱前方完整清扫了Ⅱ-V区大范围转移的淋巴结,并在清除病灶的同时,对喉返神经、喉上神经、臂丛神经和甲状旁腺等重要脏器做了很好的保护,保证病人术后良好的生活质量。“甲状腺癌根治性颈淋巴结清扫术,也就是通常说的‘大颈清’手术,一般需要4-6个小时的手术时间,病人麻醉和手术负担远远超过一般的甲状腺癌手术。在麻醉团队和手术室护理团队密切配合下,我们手术全程保质量,更抢时间,每个流程都做到最精准也最精简,在麻醉状态下实现心功能的稳定,最大限度减少心脏的负荷同时又达到肿瘤的完全根治。”邱医生说到。
术后第六天,心脏内科胡健主任医师团队为小兰成功实施经导管房间隔封堵术,她的心脏问题也顺利解决了!术后复诊,小兰两个手术都很成功,恢复良好,接下来,她在核医学科李彪主任量身定制的方案指导下,进行了碘-131治疗。
瑞金医院衔接顺畅的治疗,让小兰及家人充满感激:“谢谢瑞金医院的医生们,您们始终都把我的病挂在心上,专业又负责!现在我开学可以重返学校啦,好好学习,参加高考!”
门诊时间
甲状腺血管外科
邱伟华 主任医师
专家门诊:周二上午、周四上午
特需门诊:周一上午