低颅压性脑积水的治疗

低颅压性脑积水(LPH)临床罕见，1994年首次系统报道了12例分流术后低颅压性脑积水，提出了低颅压性脑积水的概念和诊断标准。近来国际上又有数例案例报道了该疾病，国内鲜有报道。低颅压性脑积水影像学表现为脑室增大，但是颅内压力低于正常颅压，经常低于80 mmH2O。这种矛盾的现象即颅内压低和脑室扩大往往引起神经外科医师的困惑。我院在2010至2017年收治的5例LPH，报告如下。中国医科大学航空总医院神经外科陈红伟

病例资料

例1，男，42岁。因“车祸致意识不清2小时”入院，行左额颞开颅硬膜下血肿清除术加去骨瓣减压术。术后意识朦胧，只能卧床，遵嘱抬手，能发声，骨窗凹陷明显。CT检查示轻度脑积水。先行颅骨修补术，术后意识状态变化不大，1个月后CT示脑室扩大明显，额角渗出明显，GCS评分11分。腰穿发现压力极低，无脑脊液流出，抽吸后有清亮脑脊液流出。V-P分流术中额角穿刺发现患者脑皮层质地较韧，弹性差。不易穿进脑组织及脑室壁，穿刺成功到位后，没有脑脊液涌出，将脑室端抽吸后放低约2cm，见脑脊液流出。连接强生可调压阀门，阀门压力调至50mmH2O。

术后1 小时CT示脑组织未弹回，术后4小时CT脑组织同样未弹回，说明该患者脑组织顺应性高(弹性差)。术后3~4天患者症状戏剧性的好转，可下床行走，语言也有明显恢复。术后2个月复查CT示脑室变小，脑组织弹性恢复，右侧额角渗出明显好转。应答正确，行走自如，GCS评分15分。

例2，女，56岁。因“前交通动脉瘤术后2个月，意识障碍伴行走不稳1周”入院。患者前交通动脉瘤夹闭术后恢复良好。1周前意识逐渐恶化，行走不稳。GCS评分9分。骨窗凹陷。CT示交通性脑积水，腰穿测压为50 mmH2O，术中穿刺脑室发现压力不高，约40～50 mmH2O，接可调压阀门，阀门压力设定在40 mmH2O。患者症状消除，GCS评分15分。

例3，女，8岁。因“小脑毛细胞星形细胞瘤术后2个月，术后行走不稳1周”入院。脑肿瘤切除术后2个月常规复查CT时发现脑积水收住入院。腰穿测压为60 mmH2O，行V-P分流术植入美敦力可调压阀门，初始压力为15~25 mmH2O，术后恢复良好。

例4，患者脑外伤后脑积水，在山东开颅血肿清除，颅骨修补。之后又脑积水，先行中压性VP分流手术，阀门为中压。效果一般，在上海调压阀门，症状略有缓解，但是脑室仍大，在最低档效果仍不好。看见主任写的文章遂来我院就诊。腰穿提示压力50mm水柱，将重新调节阀门调到最低，症状反而加重。发现阀门倒置，按倒置情况下重新调节阀门，症状恢复。考虑两根VP分流管均通畅，先行按压阀门治疗，每天从200次增加到500次。有少量改善。中间有癫痫数次，4月后效果改善一般。决定行阀门更换术，压力调整到20mm水柱。术后症状明显改善，语言增多，自行行走。

例5 患者动脉瘤术后脑积水，VP术后改善不明显。压力在50mm水柱，脑室仍扩大，三脑室圆钝。行阀门更换术，术后言语明显改善，后再发脑梗塞。骨窗下陷。行颅骨修补术。术后压力从50逐步调整到0 。脑室大小改善不明显，等待一月后行阀门储液囊穿刺外引流术，高度调整到低于脑室额角10公分，每天150ml。连续三天后，症状改善有明显的语言进步。行走好转。拔除外引流后，每天按压阀门840次，一周后病情加重，CT硬膜下有30毫升左右慢性血肿，调高到20mm水柱，症状好转。