老人胆道肿瘤合并严重冠心病、心绞痛，是等待肿瘤进展，还是？

老刘是一位刚刚因为心绞痛、冠状动脉狭窄，行冠脉支架植入手术的患者。不幸的是，支架术后3个月，又发现了胆管癌。冠脉支架手术后半年，支架稳定，才不会出现冠脉支架血栓再堵的风险。但胆道肿瘤、胆管癌患者再等待3个月，可能肿瘤进展，可切除肿瘤变成不可切除，原来可以治愈的肿瘤，变成肿瘤晚期。老刘带着这个棘手的问题，辗转了北京多家医院，都无法解决，最后听人介绍国家老年病中心，到了北京医院，找到了我。北京医院普外科刘燕南

病例简介：

刘XX，男，58岁。

主  诉：上腹胀不适3月余，加重伴纳差黄疸20余天

现病史：患者3月余前因心前区疼痛不适就诊于顺义区医院，行冠脉造影提示三支病变，并行右冠脉支架植入术。术后因上腹部胀痛不适，行超声检查提示胆道扩张，胸部CT检查发现肝内外胆管扩张。因支架植入术后暂行保守治疗。20余天前患者右上腹疼痛加重，伴厌食油腻、纳差，小便呈茶色、结膜黄染、皮肤瘙痒、大便发白等，下午低热，无恶心呕吐。复查上腹部MRI提示肝内外胆管及胆总管扩张，胆总管下段管壁局部略增厚并强化，予抗炎、蛋白、保肝等对症治疗，10天前行肝胆管穿刺引流术，术后上腹胀痛、黄疸、纳差等症状明显好转，每日引流约1000ml。现患者为求手术治疗门诊以“胆总管占位”为主要诊断收入院。病来精神状态一般，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重明显减轻约10公斤。

既往史：糖尿病4年余，口服二甲双胍等药物控制良好。高血压5年，口服硝苯地平控释片血压控制良好，近1个月未服降压药血压良好。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于北京顺义县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，抽烟20年×30支，已戒烟3个月；饮酒20年×8两。

核磁结果显示胆总管下段癌

术前我们经过详细充分的检查，请心内科主任、麻醉科、ICU会诊，充分讨论，结合患者既往冠心病史，近4个月前于行冠脉支架植入1枚支架，术后规律口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀、曲美他嗪等药物，未再发生心绞痛，近20余天停用双抗改单抗，入院后换为低分子肝素(克赛0.6ml Q12h)抗凝，无胸痛胸闷症状。心电图：窦性心律、HR 62bpm，未见明显ST-T异常；超声心动：主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻）、左室舒张功能降低，LVEF 74%；心肌核素：左室心尖、下侧壁中部及基底部心肌缺血，前侧壁中部及基底部放射性反向分布。患者左前降支通畅，目前活动耐量良好，无明显临床症状，能耐受手术。围手术期心梗风险仍较高，建议继续他汀、曲美他嗪，加用硝酸酯改善冠脉供血，监测血压、心率，监测心电图及心肌酶，警惕上述风险；手术后病情允许尽早恢复双抗。于是在心内科主任、麻醉科、ICU、外科共同努力下，我们为老刘进行了胰十二指肠切除术。

术后病理

手术后老刘恢复的比较顺利，出现腹腔积液、胃排空障碍，但很快恢复。于术后20天出院。术后复查CT，未见肿瘤复发。

术后CT复查，无肿瘤复发。

老年患者往往会合并心脏、肺脏、肾脏、肝脏疾病，这时发现胆管癌、胰腺癌、肝癌等等，需要手术时，就需要全面评估，术前充分准备。需要综合医院内科、外科、麻醉科共同努力，保证患者术中、术后的安全，顺利康复。这些在专科的肿瘤医院、传染病医院往往难以达到。建议老年患者，到专业的国家老年病中心就诊，以保证手术及围手术期的安全。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午