保留功能的胃癌根治术（下）
2018年12月09日 4442人阅读 返回文章列表
三、远端1/3早期胃癌的功能保留
传统多行远端胃切除，保留近端胃功能。在无法保留幽门的情况下，应用不同的吻合方式尽可能减少切除幽门带来的影响。毕I式吻合术是将残胃与十二指肠吻合，手术操作简单，重建后的胃肠道符合正常的解剖结构和生理机制，但不足之处在于会导致较大的吻合口张力以致吻合困难、胆汁返流以及肿瘤复发后的切除困难。毕II式吻合是在切除远端胃之后，缝合关闭十二指肠残端，残胃与屈氏韧带远端10~15cm空肠端侧吻合。该术式吻合确切，吻合口出现狭窄和漏口的情况较为少见，但可能并发输入袢梗阻，甚至导致十二指肠残端破裂。无论是进行毕I式或毕II式术后重建，由于幽门括约肌的缺失，患者术后易发生严重的返流性食管炎和残胃炎。胃空肠Roux-en-Y吻合可以有效预防和减少返流性食管炎和残胃炎的发生。该术式是在胃切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45~60cm处空肠与空肠近侧断端吻合。但是传统Roux-en-Y吻合术后约30％患者出现以进食后上腹部饱胀、疼痛、恶心呕吐为主要症状的滞留综合征（Rouxstasissyndrome，RSS）。非离断式Roux-en-Y吻合是对传统Roux-en-Y吻合的改良，在传统的胃大部切除毕II式胃空肠吻合术的基础上，于空肠输入袢与输出袢之间加作Braun吻合，同时对输入袢两处吻合口之间的空肠管进行适度结扎。该术式保持了十二指肠与Roux袢的连续性，在预防RSS的同时，降低了返流性胃炎和食管炎的发生率。有研究报道，非离断式Roux-en-Y重建手术时间明显短于传统的Roux-en-Y重建（46min比58min）。该术式吻合简单可靠，能避免较大的吻合张力，从而适于肿瘤直径较大或胃体下部的癌，具有更广泛的适应证，是胃大部切除术后理想的消化道重建术式。
四、胃功能保留手术中的神经保留
胃功能保留手术中的神经保留主要是指迷走神经的保留，迷走神经功能的缺失会导致术后患者出现消化道功能紊乱、返流性食管炎、胃肠排空障碍、胆汁淤积、胆道结石等并发症，术中保留迷走神经对减少术后并发症，最大限度地恢复患者的生理功能十分重要。
对于早期胃癌患者，施行保留迷走神经的胃癌根治术可在很大程度上改善患者的生活质量。国内外的相关研究报道，行胃切除术的患者中保迷组术后厌食、恶心、呕吐、餐后饱胀感及腹泻的发生率均低于未保迷组（分别为36%比58%，33%比72%，30%比54%，41%比78%及26%比76%），保迷组在术后显示了更好的胃肠道功能恢复[24-25]。未保迷组的患者术后胃肠道功能下降，对日后恢复产生负面影响。在营养状况和体重恢复等方面，保迷组的患者明显优于未保迷组的患者，前者术后1年BMI指数为（21.56±3.16）kg/m2，优于后者的（18.95±2.98）kg/m2。目前的研究结果已证实，保留迷走神经肝支可以降低术后胆石症的发生率（保留组的发生率为1.3%，未保留组为13.0%）。保留迷走神经腹腔支可减少胰岛素分泌障碍。总之，在胃切除术中保留迷走神经，不仅胃肠道动力恢复快，同时胃肠道激素也能够很快恢复到正常生理水平，使患者术后肝、胆、胰功能和肠道功能得以良好地发挥，最大限度地保障了消化道的生理状况。
五、胃功能保留手术中的淋巴结清扫
胃癌手术中彻底清除受累淋巴结是决定手术预后的主要因素之一。早期胃癌复发危险因素之一是淋巴管浸润和淋巴结转移。文献报道，无淋巴结转移者的复发率约为3.3%，伴淋巴结转移者的复发率约为10.7%。因此，合理的胃周淋巴结清扫对早期胃癌的预后至关重要。在PPG手术中为了保留迷走神经幽门支和幽门下动脉以保证幽门的功能，预防术后的胃排空延迟，对No.5和No.6组淋巴结予部分清扫或不清扫。Seong-HoKong等研究报道中、下部的早期胃癌No.5组淋巴结转移率为：T1a，0%(0/105)；T1b，0.9%(1/113)；T2a，0%(0/56)。由于其转移率非常低，在PPG手术中保留No.5组淋巴结相对安全。同时该项研究报道No.6组淋巴结的转移率比No.5组淋巴结偏高：T1a，0%(0/107)；T1b，1.8%(2/114)；T2a，3.6%(2/56)。在PPG手术中保留幽门下动脉时清除No.6组淋巴结相对简单，因此他们建议在PPG手术中尽可能完全地清除No.6组淋巴结。清扫贲门部No.1组淋巴结前，先确认迷走神经肝支后进行。另外，由于迷走神经腹腔支往往与胃左动脉并行，而位于两者交角部位的No.7组淋巴结是胃癌淋巴结转移的好发部位（目前已经被列入D1淋巴结清扫范围），因此在手术时应首先考虑第7组淋巴结清扫的彻底性，并不强调腹腔支的保留。
胃癌根治术中保留迷走神经时可能会影响淋巴结清扫，我们的经验是，当各站淋巴结无浸润或浸润程度轻而不影响清扫时，保留迷走神经十分必要；如果肿瘤明显浸润转移至淋巴结而清扫困难时，不宜保留迷走神经。
六、腹腔镜技术在早期胃癌功能保留手术中的应用
腹腔镜辅助胃癌根治术治疗早期胃癌至今已有约20年的发展历程，在技术上逐渐成熟，其优势在于可以更好的发挥低侵袭性、术后早期康复等优势，同时腹腔镜的放大作用有助于保留神经和胃功能。研究报道腹腔镜辅助下的PPG（laparoscopy-assistedpylorus-preservinggastrectomy,LAPPG）与开腹PPG的手术时间分别为224min和229min，术中出血量分别为49.1mL和194.0mL，两者在手术时间上相近，而LAPPG的术中出血量明显少于开腹PPG。Kim等报道腹腔镜远端胃切除术术后轻度并发症发生率为23.2%，与开腹组的41.5%相比明显减少，但是两者在中重度及长期并发症的发生率相仿，5年生存率亦无明显差异（97.6%比96.3%）。Lee等比较腹腔镜与开腹胃癌根治手术的两组患者，发现腹腔镜组术后疼痛明显减少，并且腹腔镜组住院时间为（11.2±4.2）d，明显短于开腹组的（17.3±15.5）d。从以上结论可以看出，腹腔镜早期胃癌根治性手术是安全可行的，可以有效控制手术风险及术后并发症，不仅能够达到足够的根治范围，而且具备创伤小、痛苦轻及恢复快的优势，在治疗早期胃癌中可以获得满意的预后。
七、总结
功能保留性胃切除手术已经在日本、韩国以及国内等地区逐渐开展和推广，在保证肿瘤根治性和安全性的前提下，此类手术对于改善患者术后生活质量有着重要的意义。在现今腹腔镜技术的辅助下，使之与传统开腹手术相比，可以有效控制手术风险，减少术中出血、术后疼痛及术后恢复时间，进一步改善了患者的术后生活质量。然而，由于功能保留性胃切除手术与传统胃切除术相比具有更少的侵袭性，既保留胃的部分脏器，又保留迷走神经，因此在施行此类手术前必须严格掌握手术指征，避免肿瘤切除不彻底。随着其病例数增加，大规模的术后随访及循证医学方面的证据会增加，相信定会更好地推动该项技术的发展。
传统多行远端胃切除，保留近端胃功能。在无法保留幽门的情况下，应用不同的吻合方式尽可能减少切除幽门带来的影响。毕I式吻合术是将残胃与十二指肠吻合，手术操作简单，重建后的胃肠道符合正常的解剖结构和生理机制，但不足之处在于会导致较大的吻合口张力以致吻合困难、胆汁返流以及肿瘤复发后的切除困难。毕II式吻合是在切除远端胃之后，缝合关闭十二指肠残端，残胃与屈氏韧带远端10~15cm空肠端侧吻合。该术式吻合确切，吻合口出现狭窄和漏口的情况较为少见，但可能并发输入袢梗阻，甚至导致十二指肠残端破裂。无论是进行毕I式或毕II式术后重建，由于幽门括约肌的缺失，患者术后易发生严重的返流性食管炎和残胃炎。胃空肠Roux-en-Y吻合可以有效预防和减少返流性食管炎和残胃炎的发生。该术式是在胃切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45~60cm处空肠与空肠近侧断端吻合。但是传统Roux-en-Y吻合术后约30％患者出现以进食后上腹部饱胀、疼痛、恶心呕吐为主要症状的滞留综合征（Rouxstasissyndrome，RSS）。非离断式Roux-en-Y吻合是对传统Roux-en-Y吻合的改良，在传统的胃大部切除毕II式胃空肠吻合术的基础上，于空肠输入袢与输出袢之间加作Braun吻合，同时对输入袢两处吻合口之间的空肠管进行适度结扎。该术式保持了十二指肠与Roux袢的连续性，在预防RSS的同时，降低了返流性胃炎和食管炎的发生率。有研究报道，非离断式Roux-en-Y重建手术时间明显短于传统的Roux-en-Y重建（46min比58min）。该术式吻合简单可靠，能避免较大的吻合张力，从而适于肿瘤直径较大或胃体下部的癌，具有更广泛的适应证，是胃大部切除术后理想的消化道重建术式。
四、胃功能保留手术中的神经保留
胃功能保留手术中的神经保留主要是指迷走神经的保留，迷走神经功能的缺失会导致术后患者出现消化道功能紊乱、返流性食管炎、胃肠排空障碍、胆汁淤积、胆道结石等并发症，术中保留迷走神经对减少术后并发症，最大限度地恢复患者的生理功能十分重要。
对于早期胃癌患者，施行保留迷走神经的胃癌根治术可在很大程度上改善患者的生活质量。国内外的相关研究报道，行胃切除术的患者中保迷组术后厌食、恶心、呕吐、餐后饱胀感及腹泻的发生率均低于未保迷组（分别为36%比58%，33%比72%，30%比54%，41%比78%及26%比76%），保迷组在术后显示了更好的胃肠道功能恢复[24-25]。未保迷组的患者术后胃肠道功能下降，对日后恢复产生负面影响。在营养状况和体重恢复等方面，保迷组的患者明显优于未保迷组的患者，前者术后1年BMI指数为（21.56±3.16）kg/m2，优于后者的（18.95±2.98）kg/m2。目前的研究结果已证实，保留迷走神经肝支可以降低术后胆石症的发生率（保留组的发生率为1.3%，未保留组为13.0%）。保留迷走神经腹腔支可减少胰岛素分泌障碍。总之，在胃切除术中保留迷走神经，不仅胃肠道动力恢复快，同时胃肠道激素也能够很快恢复到正常生理水平，使患者术后肝、胆、胰功能和肠道功能得以良好地发挥，最大限度地保障了消化道的生理状况。
五、胃功能保留手术中的淋巴结清扫
胃癌手术中彻底清除受累淋巴结是决定手术预后的主要因素之一。早期胃癌复发危险因素之一是淋巴管浸润和淋巴结转移。文献报道，无淋巴结转移者的复发率约为3.3%，伴淋巴结转移者的复发率约为10.7%。因此，合理的胃周淋巴结清扫对早期胃癌的预后至关重要。在PPG手术中为了保留迷走神经幽门支和幽门下动脉以保证幽门的功能，预防术后的胃排空延迟，对No.5和No.6组淋巴结予部分清扫或不清扫。Seong-HoKong等研究报道中、下部的早期胃癌No.5组淋巴结转移率为：T1a，0%(0/105)；T1b，0.9%(1/113)；T2a，0%(0/56)。由于其转移率非常低，在PPG手术中保留No.5组淋巴结相对安全。同时该项研究报道No.6组淋巴结的转移率比No.5组淋巴结偏高：T1a，0%(0/107)；T1b，1.8%(2/114)；T2a，3.6%(2/56)。在PPG手术中保留幽门下动脉时清除No.6组淋巴结相对简单，因此他们建议在PPG手术中尽可能完全地清除No.6组淋巴结。清扫贲门部No.1组淋巴结前，先确认迷走神经肝支后进行。另外，由于迷走神经腹腔支往往与胃左动脉并行，而位于两者交角部位的No.7组淋巴结是胃癌淋巴结转移的好发部位（目前已经被列入D1淋巴结清扫范围），因此在手术时应首先考虑第7组淋巴结清扫的彻底性，并不强调腹腔支的保留。
胃癌根治术中保留迷走神经时可能会影响淋巴结清扫，我们的经验是，当各站淋巴结无浸润或浸润程度轻而不影响清扫时，保留迷走神经十分必要；如果肿瘤明显浸润转移至淋巴结而清扫困难时，不宜保留迷走神经。
六、腹腔镜技术在早期胃癌功能保留手术中的应用
腹腔镜辅助胃癌根治术治疗早期胃癌至今已有约20年的发展历程，在技术上逐渐成熟，其优势在于可以更好的发挥低侵袭性、术后早期康复等优势，同时腹腔镜的放大作用有助于保留神经和胃功能。研究报道腹腔镜辅助下的PPG（laparoscopy-assistedpylorus-preservinggastrectomy,LAPPG）与开腹PPG的手术时间分别为224min和229min，术中出血量分别为49.1mL和194.0mL，两者在手术时间上相近，而LAPPG的术中出血量明显少于开腹PPG。Kim等报道腹腔镜远端胃切除术术后轻度并发症发生率为23.2%，与开腹组的41.5%相比明显减少，但是两者在中重度及长期并发症的发生率相仿，5年生存率亦无明显差异（97.6%比96.3%）。Lee等比较腹腔镜与开腹胃癌根治手术的两组患者，发现腹腔镜组术后疼痛明显减少，并且腹腔镜组住院时间为（11.2±4.2）d，明显短于开腹组的（17.3±15.5）d。从以上结论可以看出，腹腔镜早期胃癌根治性手术是安全可行的，可以有效控制手术风险及术后并发症，不仅能够达到足够的根治范围，而且具备创伤小、痛苦轻及恢复快的优势，在治疗早期胃癌中可以获得满意的预后。
七、总结
功能保留性胃切除手术已经在日本、韩国以及国内等地区逐渐开展和推广，在保证肿瘤根治性和安全性的前提下，此类手术对于改善患者术后生活质量有着重要的意义。在现今腹腔镜技术的辅助下，使之与传统开腹手术相比，可以有效控制手术风险，减少术中出血、术后疼痛及术后恢复时间，进一步改善了患者的术后生活质量。然而，由于功能保留性胃切除手术与传统胃切除术相比具有更少的侵袭性，既保留胃的部分脏器，又保留迷走神经，因此在施行此类手术前必须严格掌握手术指征，避免肿瘤切除不彻底。随着其病例数增加，大规模的术后随访及循证医学方面的证据会增加，相信定会更好地推动该项技术的发展。
浙公网安备
33010902000463号
