颈动脉支架置入术中近端保护de益处

颈动脉支架置入术中近端保护de益处

原创：武汉协和医院主院区血管外科 德富、林擒、Lyu（吕平）

颈动脉粥样硬化斑块易碎，可引起狭窄，栓塞和血栓形成。颈动脉支架置入术（CAS）仍然是防止有脑梗塞风险的患者（尤其是无法进行手术的患者）预防斑块栓塞和中风的策略。尽管缺乏支持其使用的大型、前瞻性、随机对照试验，但栓塞保护装置通常用于预防和减少CAS期间颗粒的栓塞。

先来看看CAS手术远端保护的样子......

在CAS手术期间，近端保护也已成为一些机构的标准护理，可以避免在放置支架之前穿过病变。

有两种类型的远端栓塞保护装置可用(闭塞或滤器)，以及近端闭塞栓塞保护装置。

这两种类型的远端装置在放置之前都需要经过病变。此外，局部壁贴附可能发生(特别是在特定的解剖结构中)，而滤器再捕捉可能具有挑战性。远端滤器允许在手术中顺行血流。近端闭塞装置阻断来自颈总动脉（CCA）的顺行血流和来自颈外动脉（ECA）的逆行血流，但在保护建立之前不需要在病变水平上操作。然而，近端闭塞装置需要比远端滤器更大的鞘尺寸(8-9 F)，一些患者不能忍受操作程序性闭塞，并且，像任何其他使用球囊的操作一样，发生夹层的可能性非常罕见。

在常见的球囊扩张部位存在严重的颈总动脉疾病的情况下，有的机构不使用Mo.Ma Ultra装置（脑保护装置）。尽管存在封闭的ECA，使得不可能使用双球囊Mo.Ma Ultra装置，但是单球囊Mo.Ma Ultra装置仍然可行。CAS手术和Mo.Ma Ultra装置的使用需要接受培训，但是Mo.Ma Ultra易于直接使用，为支架置入提供支持，并为患者提供预防神经系统事件的额外保护。

TIPS: 美敦力 Mo.Ma装置：1、工作腔出口;2、远端、颈外动脉球囊；3、近端、颈总动脉球囊；4、注射、压力监测、和抽吸口；5、工作腔入口；6、远端球囊充盈口；7、近端球囊充盈口。

目前还没有大型的、前瞻性的、随机的研究来比较保护方法，也没有可靠的证据来确定谁将从这项技术中受益最大。然而，承认这些研究中存在异质性的荟萃分析证实，远端和近端保护装置在围手术期卒中和30天死亡率方面具有优势。

为了进一步了解远端和近端保护装置之间的不同结果，微栓塞信号(MES)可以作为一个替代终点来帮助确定栓塞率。2004年的一项试验比较了使用远端滤器（n = 21）与使用Mo.Ma装置（n = 21）进行CAS的治疗结果。在这项研究中，临床或血管造影结果没有差异，但是通过经颅多普勒超声测量，Mo.Ma装置减少了MES的发生。第二项试验将患者随机分为两组，一组使用Mo.Ma Ultra装置进行近端保护(n = 26)，另一组使用远端过滤器(n = 27)，结果显示Mo.Ma Ultra装置在手术过程中显著减少了MES数量(P < .0001)。

TIPS: (A)放置于颈外动脉(ECA)和颈总动脉(CCA)内的MO.MA系统;(B)夹闭ECA和CCA后用于通过狭窄的0.014英寸导丝。

TIPS: 4例被研究患者的颈动脉分叉计算机断层血管成像(CTA)弯曲多层面重建（上排）及相应的彩色多普勒超声显像（下排）。箭头表示软斑块。HU, 亨氏单位。

TIPS: 应用MO.MA进行颈动脉支架植入术的血管造影序列(病例3)。

(A)基线血管造影(箭头指示甲状腺上动脉[STA])。(B)颈外动脉(ECA)和颈总动脉(CCA)球囊膨胀。血流阻滞可由血压下降(方框)和造影剂停滞证实。可注意到STA仍然是通畅的，因为它的起源接近ECA口。(C和D)造影剂逐渐稀释，表明侧支血流从STA至劲内动脉（ICA）(黑色箭头)。

在研究近端闭塞装置的大型研究中，从2004年到2009年登记了1300名接受CAS并使用近端闭塞装置的患者，证明了它们的安全性，尽管不良事件是由症状状态、高血压和操作人员经验预测的。最后，2012年对2,397名在CAS期间使用近端闭塞装置治疗的患者(包括上述的1,300名患者)的荟萃分析报告了30天内的不良事件发生率较低，且存在年龄和糖尿病的独立危险因素。

TIPS: 近端血管腔内闭塞装置保护下行CAS后“住院（In-Hospital）”和“30-天（30-Day）”事件的预测因素一般线性模型。

最终，Mo.Ma Ultra设备已成为一些机构的标准，在所有可行的CAS病例的介入步骤中提供近端保护，可以在几乎所有的病例中都使用它，包括具有某些临床特征(有症状的患者、年轻患者)和解剖特征(溃疡性斑块、含血栓的病变、软斑块)的高风险病例。