泌尿系结核（肾结核、输尿管结核、膀胱结核等）该怎么治？...

一、我们应该知道的关于“结核”的基本知识！

       1、泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道等组成。 

       2、泌尿系统结核最先发生、最主要是肾结核。肾结核可下行形成输尿管结核、膀胱结核及尿道结核、附睾结核等。浙江省人民医院泌尿外科沃奇军

       3、只要正确地应用抗结核药物，多数可治愈，仍有部分病例需要外科手术治疗。 

       4、附睾结核，可引起局部窦道形成，导致失去生育能力。

二、临床表现

1.结核病的全身表现

大多没有明显结核病全身中毒症状。急性进展期和晚期严重病人可出现发热、乏力、盗汗、食欲减退、贫血、消瘦等全身症状。双侧肾结核或严重膀胱结核对侧肾积水时，可出现浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿甚至突然无尿等慢性肾功能不全的症状；部分肾结核患者可并发高血压。

2. 泌尿系结核的表现

早期往往无任何临床表现，随着病情的发展可出现以下表现：

（1）尿频、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就诊时的主诉。尿频为肾结核的早期首发症状，每日小便10 余次；随着病变的进展，尿次增加，每昼夜10～20 余次；夜尿较明显。最初这些症状是由于病肾排除的尿中含有脓液和结核分枝杆菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱内也发生结核，形成溃疡，刺激加剧，因而症状加重，在这一阶段尿频更为显著，每10 余分钟即小便一次。严重的膀胱结核，造成膀胱挛缩（尿量每次不超过50ml）。由于膀胱容量缩小及粘液溃疡广泛，排尿次数每昼夜可达百余次，晚期挛缩膀胱尿频极严重，甚至类似尿失禁。尿急、尿痛发生膀胱结核后，儿童可因排尿剧痛不敢排尿致尿潴留。

（2）血尿、脓尿多为终末血尿，多出现在尿频、尿急、尿痛症状之后。部分病例表现为无痛性全程血尿，肾绞痛不常见。脓尿也常见，也可呈脓血尿。有时尿中有干酪物质，尿液混浊如米汤样。

（3）可有排尿困难、尿线变细、射程短、排尿无力等。是尿道狭窄的唯一症状。

（4）一般无明显腰痛，病侧肾区压痛、叩击痛较少见，很少触及局部肿块。形成肾周皮肤窦道、膀胱结肠瘘、膀胱阴道瘘或穿通腹腔时有相应体征或急腹症。

（5） 合并男性生殖系统结核者可出现男性生殖系统临床表现:1）附睾逐渐肿大，疼痛不明显；偶有下坠感或轻微隐痛。个别起病急骤，可有高热、阴囊迅速肿大、疼痛，类似急性附睾炎；2）类似慢性前列腺炎表现，伴有会阴部不适及轻微直肠部疼痛。病情发展可出现血精及少精、射精疼痛；3）双侧附睾及/或睾丸结核者可致不育症。

三、如何诊断泌尿系结核

⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎临床表现，经抗感染药物久治不愈，是诊断泌尿系统结核的重要线索。有肺结核或其他肾外结核病灶，附睾、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性瘘道；均提示有泌尿系统结核可能，须进一步检查。除有明显原因的膀胱疾患外，都应想到泌尿系统结核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更应考虑泌尿系统结核病。

⒉ 尿常规检查：尿液检查对诊断有重要意义。常规检查尿呈酸性，含有蛋白、红细胞、白细胞。常规检查是发现隐性血尿的重要手段，是提示泌尿系统结核的最早实验室指征。

3. 尿液细菌学检查

（1）尿呈酸性有大量脓细胞而普通培养无细菌生长；

（2）连续3 次尿沉渣直接涂片约70%的病例可查出抗酸杆菌，需除外包皮垢杆菌、枯草杆菌等抗酸杆菌。

（3）如培养或动物接种则90%的病例可得阳性结果。高度怀疑泌尿系结核而又查不出结核分枝杆菌时，不要轻易否定泌尿系统结核。（4）尿结核分枝杆菌的快速培养方法，鉴定结果报告平均7.72 天。现已报告许多结核分枝杆菌的快速培养方法，假阴性和假阳性仍是困扰的问题。

（5）尿液Xpert MTB/RIF 检测法具有敏感性和特异性高以及快速等优点，是诊断泌尿系统结核的重要新方法。

4．免疫学检查：结核免疫学检查阳性是存在结核感染的重要依据。（1）体液免疫检测包括结核抗体和抗原的检测。（2）细胞免疫学检测包括PPD 皮肤试验和IGRAs。这些检测方法对泌尿系统结核的辅助诊断具有一定的价值。

5．膀胱镜检查：是确诊膀胱结核最主要的方法。典型病例可见膀胱粘膜充血水肿，结核结节，病变发展可见结核性暗红色大小不等的溃疡或结核肉芽创面。当膀胱结核严重时，膀胱镜检查有一定的困难，一方面溃疡易出血，观察不清；另一面由于膀胱极敏感，在痉挛状态下难以观察，而且病人痛苦大。因此当膀胱容量小于100ml 时，常不能获得满意的检查效果，也不能作输尿管导尿插入和逆行肾盂造影。病变严重、容量过小时，检查容易发生创伤，当＜50ml 时即不能检查。

6．肾穿刺活检： B 超或CT 引导下肾穿剌获取组织标本，进行病理学和抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培养检查有确诊价值。但应注意防止肾周脓肿发生。

7．影像学检查：包括普通X 平片、造影、超声、CT、MRI、肾图等，对早期肾结核无诊断价值。对尽快明确病变部位与范围、对侧肾脏是否正常有重要意义。

（1）经静脉或逆行肾盂造影片上所见到的典型改变是肾实质的破坏或钙化。早期破坏仅限于一个肾盏，晚期可累及全肾。

（2）X 线表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀状或有明显的空洞，输尿管边缘不整齐、僵直与狭窄等。

（3）腹部CT 检查可以比普通X 平片更早发现肾脏病变，对晚期病变的观察优于静脉尿路造影，可清楚地显示扩大的肾盏肾盂，肾实质内密度减低影、空洞、钙化，能发现肾盂腔壁及输尿管壁的纤维化增厚。增强扫描还能观察肾功能情况、肾实质厚度、肾结构破坏程度，为手术方案选择提供客观依据。

（4）泌尿系结核B 超图像可分为肾囊肿型、肾积水型、肾积脓型、肾重度钙化型和混合型。已诊断肾结核者，B超可追踪观察治疗中有无梗阻形成及其发展，进一步指导治疗，经济、无损伤、安全。

（5）放射性核素肾图：对了解两侧肾功能及尿路通畅程度有一定临床意

义。

一侧肾结核合并对侧肾盂积水时，诊断较为复杂，因在膀胱挛缩的病例难作逆行造影，而肾积水后肾功能低下，静脉造影常规方法多不能显示肾的病变，可在静脉注入造影剂30～120 分钟后再摄片，或者采用肾部直接穿刺造影的方法，可见到肾盏、肾盂扩大和输尿管扩张、纡曲。

泌尿系统结核病延误诊断的主要原因在于：

（1）对膀胱炎的认识不足，轻易地把慢性膀胱炎看成一个原发的孤立的病变，不了解膀胱炎往往是泌尿系结核的一个表现。

（2）对血尿特别是隐性血尿缺乏认识，未能及时进行泌尿系统结核病的相关检查。

（3）不了解泌尿系统和生殖系统结核病的密切关系，在出现了生殖系统症状如附睾增大时，未能进行尿液检查。

（4）不知道影像学检查在泌尿系结核病诊断中作用的有限性，未见肾脏典型大量钙化及坏死灶即否定结核病诊断，常把少数的或孤立的钙化误诊为结石，把坏死、液化形成的密度减低影误判为囊肿等，未能进行尿液的细菌学和免疫学检查。

四、泌尿系结核怎么治疗？

⒈ 泌尿系结核的抗结核化学药物治疗

抗结核药物联合方案治疗是泌尿系统结核病最基本、最重要的治疗，均应执行现代结核病治疗的“早期、联合、规律、适量、全程” 原则，疗程参照肺外结核病。初治病人强化期一般应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）4 药联合3 个月或更长，维持期使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三药联合6 至9 个月，总疗程9～12 个月甚至更长。氨基苷类与喹诺酮类药物在肾内浓度较高，且有较好的抗结核作用，氨基苷类中又以阿米卡星的不良反应较小，喹诺酮类药物中以莫西沙星作用最强但价格较贵，以左氧氟沙星效价比较好，在肾结核的治疗中可酌情选用。早期病变在化疗下大多可治愈。对复治结核病、合并HIV/AIDS 患者，应适当延长疗程。耐药结核病需根据药物敏感性试验选用敏感的抗结核药物组成联合方案治疗，具体见耐药结核病章节。需要手术的泌尿系统结核病患者，术前应先抗结核药物联合方案治疗2 个月或以上，术后必须继续抗结核药物治疗达到保持尿常规正常和尿结核分枝杆菌细菌学检查阴性6 个月或以上，以增加手术的安全性，减少并发症，缩短手术后恢复的时间，提高治愈率。

2.泌尿系结核的手术治疗

由于现代抗结核病药物治疗的进步，泌尿系统结核病需要手术治疗的病例经显著减少，但仍是重要治疗手段之一。内科治疗无效，肾脏功能丧失，或肾脏破坏严重且抗结核治疗疗效差，或有严重并发症：如输尿管狭窄、膀胱挛缩伴对侧肾积水时，应积极考虑手术治疗。手术方式应根据病变范围和器官损害程度采取不同的手术方式。手术应尽可能地清除结核病变组织，并尽可能多保留器官功能。

（1）肾切除术：为最常应用的手术。适用于破坏严重、广泛的一侧肾结核、肾积脓；范围较大的干酪空洞型肾结核；肾盂输尿管破坏严重；一侧肾严重破坏或无功能，另一侧病变较轻，在药物的配合下，可将严重一侧的肾切除。肾结核广泛钙化、输尿管已闭合，即所谓“肾自截”的病例，如无禁忌也应做肾切除。术时应将有结核的输尿管切除。

（2）肾部分切除术：病变局限于肾的一部，且肾盂、输尿管并无狭窄，经药物治疗不见效者，可行肾部分切除术。作肾部分切除术后所遗留之肾脏，必须≥1/3～1/2。如果独肾作肾部分切除时，则至少应保留2/3 的肾脏，以维持全身的正常代谢。人类丧失全部（双侧）肾之3/4 时，所遗留之1/4 尚能维持身体之正常代谢。肾脏任何部位之病变，皆可由手术切除。通常是切除肾的一极、半肾或2/3，所余部分一定要保证供血良好和尿液排除系统完整。肾部分切除后至少继续化疗一年。此手术的主要并发症是术后出血、尿瘘。防止的方法是手术时细致地止血，充分切除病变，缝合肾盂粘膜。

（3）肾病灶清除术这种手术是化疗的补充。经药物治疗后，在肾内病变基本控制，肾盂、输尿管没有严重阻塞，而个别空洞长期不愈时，可切开局部的结核性空洞（开放性、闭合性皆可），除去干酪坏死组织，刮除周围的不健康组织，直接在空洞和肾周围撒上连霉素或通小塑料管在手术后一周内继续局部滴注链霉素。手术切口置引流管2～4 日。此手术比肾部分切除术简单、安全，能保留有功能的肾组织，病人恢复快，适应范围广。

（4）肾结核并发症的治疗主要并发症是膀胱结核、膀胱挛缩、对侧肾积水。膀胱结核如不严重，肾切除后即可恢复。如膀胱挛缩，在膀胱病变愈合后，可用回肠扩大膀胱。由于对侧肾积水的原因不一，治疗的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻为输尿管口狭窄者，切开管口或行输尿管膀胱吻合术；如因膀胱容量小，尿回流以致肾积水者，应行回肠、结肠膀胱扩大术，同时移植输尿管于回肠或结肠上。若病情不允许较大手术时，可仅行肾或输尿管造瘘术。