成人Still病

 

 

Still病是指发生于儿童的原因不明的全身型慢性关节炎，而成人Still病（adult onset still disease，AOSD）是指成人发生的Still病，是以发热、皮疹、关节炎或关节痛为主要临床表现，伴周围血白细胞增高、肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。过去曾称为变应性亚败血症、Wissler综合征、Wissler-Fanconi综合征、超敏性亚败血症等，1987年以后统一命名为成人Still病，并且认为是一种独立性疾病，它既包括成人发病的Still病，也包括儿童期发生的Still病迁延至成人期复发的连续性病例（儿童型成人Still病）。出现于儿童的Still病与成人Still病除发病年龄不同外，临床表现差异不大[1]，目前基本认为是同一种疾病。过去曾认为AOSD是类风湿关节炎的一种特殊类型，现在大多认为AOSD的发病情况、受累人群、HLA分型、关节受累特征、抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF)阴性以及病情预后等都与类风湿关节炎明显不同，它们是两种不同的疾病。中山大学附属第六医院皮肤科陈建浩

一、病因及发病机制

本病的病因和发病机制未明，一般认为与感染、遗传和免疫异常有关，可能是由于易感个体对致病微生物（如细菌或病毒感染）超抗原的全身性免疫炎症反应，从而引起发热、一过性皮疹、关节痛、外周血白细胞增高等一系列炎症性临床表现。

二、临床表现[2-5]

本病好发于16~35岁青年人，男女患病率基本相等，男：女=1：1~2。临床表现复杂多样，常有多系统受累，主要表现为发热、皮疹、关节炎（痛），次要表现为咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。

发热几乎见于所有患者，且常为首发症状。通常是突然高热，一天一个高峰（偶尔一天2个高峰），体温超过39℃，多在午后或傍晚达高峰，且80%患者不用退热药数小时后或第二天早晨体温即可降至正常。热程可持续数天或数年，反复发作。但尽管病人长期发热，全身情况仍良好，无明显中毒症状。

皮疹见于85%以上患者，表现为弥漫性充血性红色斑丘疹，多见于躯干、颈部及四肢近端，呈一过性，消退后不留痕迹。皮疹多随发热时出现，热退后消失。部分患者在搔抓、摩擦等机械性刺激后皮疹加重或表现明显，称为Koebner征。

患者不一定有关节炎，但几乎100%有关节痛，多影响大关节，以膝（84%）、腕（74%）关节最常见，其次为踝、肩、肘、近端指间关节（半数患者）及掌指关节（1/3患者）。关节症状和体征往往随体温下降而缓解。大多数患者热退后不遗留关节畸形，少数持续性关节炎患者数年后出现关节强直。

咽痛见于半数以上的患者，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，热退后缓解。咽部检查可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。淋巴结肿大以颈部、腋下、腹股沟处多见，对称分布，质软，有轻压痛，无粘连，大小不一。约半数病人有轻~中度脾肿大。

其他少见的临床表现包括腹痛、胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎、非化脓性脑膜炎、癫痫、淀粉样变、急性肝、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、噬血细胞综合征等。

三、实验室检查

本病无特异性诊断指标，实验室检查主要表现为炎症表现及肝功能异常。90%以上患者外周血白细胞总数增高（80%超过15×109/L），核左移，中性粒细胞分类90%以上。血沉（ESR）明显增快，多在100mm/1h以上。C-反应蛋白(CRP)升高。3/4患者有肝功能异常，主要表现为血清转氨酶及胆红素升高。另外可有贫血、血小板数升高、免疫球蛋白升高、白蛋白降低。90％以上ANA和RF均阴性。血培养及其他细菌学检查均为阴性，骨髓检查呈感染性骨髓象，可出现反应性浆细胞增多（甚至可见浆细胞岛）、噬血细胞及贮铁增多。

近年文献[6]报导血清铁蛋白（serum ferritin，SF）在疾病活动期明显升高，超过正常值5～10倍以上，并与病情活动性平行，可作为本病诊断的参考指标，并可作为观察疾病活动性 和监测疗效的指标。

四、诊断

由于本病临床表现复杂多变或症状不典型，实验室检查又无特异性诊断指标，因此临床上诊断较困难，容易造成误诊、漏诊。临床上遇到具有发热、皮疹和关节炎/关节痛三大主征，白细胞及中性粒细胞增多、ESR增快、血培养阴性、抗生素治疗无效而激素有效四大特点的病例时应考虑本病。具体诊断依据包括：①长期反复发热（高热，每天单峰）而一般情况尚好，中毒症状不明显，热退后如常人；②反复出现与发热有关的一过性、多形性皮疹；③关节炎/关节痛，可伴肌肉酸痛，程度与热峰一致；④咽痛，随发热出现，热退而缓解；⑤肝脾淋巴结肿大及肺、心、肾、浆膜等多器官损害，治疗后可恢复正常；⑥白细胞及中性粒细胞显著增高，ESR、CRP增高，肝功能异常，ANA和RF阴性，感染性骨髓象，血及骨髓培养阴性；⑦多种抗生素治疗无效而对激素反应良好；⑧能排除其他疾病。

国内外有多个本病的诊断标准，但至今应用最多的还是Cush[5]等1977年提出的标准，具体见下表。

表  成人Still病诊断标准（Cush标准）

必备条件

发热≥39℃

关节炎/关节痛

类风湿因子＜1：80

抗核抗体＜1：100

另备下列任何两项

血白细胞数≥ 15×109/L

皮疹

胸膜炎或心包炎

肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大

五、鉴别诊断

本病属临床诊断或排除诊断，故在诊断时必须首先排除其他与发热、皮疹、关节炎有关的疾病，包括各种感染（病毒感染、细菌性心内膜炎、败血症、结核、梅毒、莱姆病等）、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤等）、免疫性疾病（系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、各种血管炎、反应性关节炎、风湿热、结节性红斑等）及药物过敏等，并在治疗随访过程中密切观察病情，以进一步排除可能隐匿的疾病及罕见病。有肝小脓肿、恶性组织细胞增多症及腹膜后网织细胞肉瘤误诊为AOSD的报导。

六、治疗

（一）   急性期

约1/4患者对非甾体抗炎药（NSAID）反应良好，这些患者往往预后较好。选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂出现前常用大剂量肠溶阿司匹林、吲哚美辛等。使用NSAID期间需注意肝毒性及血管内凝血等副作用。

下列情况需全身使用糖皮质激素：①NSAID疗效不好或出现毒副作用如肝功能损害或减量后病情复发；②病情较重如心包填塞、心肌炎、严重肺炎、血管内凝血及其它脏器严重损害。通常激素剂量为泼尼松0.5~1mg/Kg/d，少数病情危重者需用甲基泼尼松龙冲击疗法。

（二）   慢性期

主要问题是关节炎。缓解病情药（包括金制剂、羟氯喹、柳氮磺吡啶和青霉胺）有助于控制关节炎和其他慢性全身病变。顽固性病例可选用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺和环胞素等。在起病10年后，约半数患者仍需使用缓解病情药，其中1/3还需同时使用小剂量激素[7]。

七、病程及预后

多数患者预后良好。1/5患者在1年内缓解且以后不再复发。1/3患者反复发作数次后病情完全缓解，其复发时间不定，但复发时症状往往较初发时轻，且持续时间短。其余患者病程转为慢性，主要是慢性关节炎，少数可发展至严重的关节破坏，并可导致关节强直，甚至需行关节置换术。多关节炎（≥4个关节受累）或足、肩、髋关节受累者病程易转为慢性。另外，儿童期发病需全身激素治疗超过2年者也往往预后不良[5]。本病死亡原因包括急性肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血、继发性淀粉样变性及败血症等。