退变性脊柱侧凸的临床特点与影像学分析

退变性脊柱侧凸的临床特点与影像学分析

退变性脊柱侧凸（DS）是骨骼成熟后伴随着脊柱的退行性改变而新出现的脊柱侧凸，同时除外脊柱器质性病变因素，如创伤、肿瘤、感染、骨病及由已经存在的脊柱侧凸进展而来等 。DS可导致顽固的腰背痛和下肢神经根症状，是影响老年人生活质量的重要的腰椎退变性疾病。近年来，国内外有关DS的文献逐渐增多，但所报告病例数量较少。我们通过回顾性研究，对139例DS的临床特点分析、总结，探讨DS的临床特点和神经根压迫的原因。天津市人民医院脊柱外科宋海峰

 

1．材料与方法

1．1一般资料

回顾性分析自2003年1月－2007年5月在我院治疗的DS患者139例，其中男46例，女93例，男女性别比为1：2.02；年龄46－82岁，平均64.5岁，年龄构成:50岁以下占6.6％，51－60占28.4％，60岁以上占65%。入选标准为：年龄>40岁，既往没有骨骼发育成熟前出现的脊柱侧凸病史，无脊柱骨折、脊柱手术史；放射学显示冠状面Cobb角>10°、椎间盘不对称性狭窄，MRI或CT提示相应椎间盘退行变。既往有特发性侧凸（idiopathic scoliosis，IS）病史、腰椎手术史、腰椎骨折史、代谢性骨病史、下肢不等长及脊柱感染、肿瘤病史的患者均被排除。

 

1．2 研究方法

物理学检查：所有患者均行详细的神经系统检查。

影像学检查：通过对站立位正侧位X线片的测量，冠状面记录：Cobb角；侧凸顶点位置；凸侧方向；顶椎旋转度（Nash－Moe法）；相邻椎体的侧方滑移（≥3mm）。矢状面记录： L1-L5的Cobb角，前凸定义为“＋” ，后凸定义为“－”；椎体矢状面滑脱情况。本组病例入院后均行脊髓造影和CTM检查，观察产生症状的神经根的受压情况。

1．3 统计学处理

采用SPSS（ver13.0）统计软件行统计学处理。不同性别DS的凸侧方向比较、用Pearson Chi－Square test检验；侧方滑移与椎体旋转、Cobb角的相关性用Kendall’ 非参数分析；凸侧与凹侧间神经受压原因所占比例比较采用χ2检验。

 

2．结果

2．1 腰痛症状

DS的主要症状以腰痛、下肢放射痛和间歇跛行最多见，其中腰痛127例（91.6%）,腰痛合并下肢放射痛104例（75.0%）,间歇跛行85例（61.2%）。腰痛是最多见的首发症状和主要症状，本组病例腰痛病史为8个月－40年（平均为12.4年）。大部分患者腰部前屈后疼痛可缓解，但23例(16.5％)需卧床症状才能缓解。101例（72.6％）的腰痛患者症状逐渐加重，27例（19.4％）的患者因严重腰痛，影响正常生活、休息而要求入院。

 

2．2 X线片特点

2.2.1弯度

本组弯度范围在11°－50°，平均为16.7°。＜20°者106例（76.3％），20°－29°者21例（15.1％），≥30°者12例（8.6％）。顶点多在椎间隙，其中顶点在L3-4间隙45例， L2-3间隙者40例，二者共占61％，侧凸包括2－6个节段，平均3.5个节段，平均每个节段弯度为4.7°，女性患者随弯度增大，发生率有增加趋势:＜20°男女性别比为69：37,21°-29°度为7:14，≥30°为2:10。

    

2.2.2 侧凸类型和凸侧方向

本组DS病例均为腰弯和胸腰段弯：腰弯最多，为129例（92.8％），胸腰段弯10例（7.2％）。其中81例（58.3％）凸向左侧，58例（41.7％）凸向右侧。在男性DS患者中，主弯左侧凸与右侧凸大致相当（21：25），凸侧方向分布无显著性差异（P＝0.061）；女性患者左侧凸明显多于右侧凸（60：33），凸侧方向分布有显著性差异（P＝0.033）。

 

2.2.3 椎体旋转与侧方滑移

本组病例中104例（74.8％）旋转度＜Ⅰ度，29例（20.9％）旋转在Ⅰ－Ⅱ度，6例（4.3％）旋转超过Ⅱ度。56例（40.3％）出现侧方滑移，其中多节段侧方滑移13例（9.4％）。侧方滑移距离为3－11mm。侧方滑移以下端椎附近的L2-3（16例）和L3-4（25例）最常见，在本组患者中，侧方滑移与椎体旋转呈正相关（r＝0.663，P＝0.000）, 侧方滑移与Cobb角也呈正相关（r＝0.472，P＝0.000）。

 

2.2.4 矢状面改变

本组病例中，119例（85.6％）腰前凸小于40°，L1-L5的腰前凸平均为16.9°（－38°～+58°），12例（8.6％）出现后凸畸形；62例（44.6％）合并Ⅰ－Ⅱ度的退变性腰椎滑脱。椎间滑脱在L2-3 者10例，L3-4者21例，L4-5者24例，L5-S1者17例，其中12例为多节段滑脱。

 

2．3 神经根受压情况

侧凸的凸侧和凹侧下肢均可出现下肢神经根症状（下肢放射痛、麻木、无力），除凸侧下肢放射痛多于凹侧（69：37）外，其余症状均为凹侧下肢多见。

脊髓造影显示凸侧和凹侧神经根均可受压，其中L4、L5神经根受压最常见。在受压的185根神经根中，L3神经根31个（17％），L4神经根72个（39％），L5神经根65个（35％），S1神经根17个（9％）。神经压迫原因各异，但椎弓根移位扭曲、椎体旋转、侧方滑移可引起神经根的牵拉、压迫 。

 

3.讨论

3．1 DS的症状特点分析

腰痛和下肢放射痛是DS最常见的临床表现。疼痛为多因素引起，如肌肉疲劳、关节突肥大、椎间盘退变、躯干不平衡等。目前普遍认为，要确定疼痛的确切起源部位并不容易，侧凸可能只是引起疼痛的原因之一 。凸侧的肌肉的疲劳和拉伤可能是疼痛最初的原因，当腰部伸展活动时症状加重。而疼痛出现在凹侧时，症状主要来自于椎间盘、小关节等的退变。侧凸合并腰前凸变小疼痛更明显 。本组病例显示，大部分患者腰部前屈后下肢疼痛可缓解，但有16.5％的患者需要通过卧床休息症状才能消除。这表明，与IS表现为机械性背痛不同，DS的疼痛可表现为机械性疼痛、椎管狭窄性疼痛或两种疼痛的混合。

3．2 DS的影像学特点分析

本组DS病例的X线片有以下特点：腰弯最常见，其次为胸腰段弯，未发现胸弯患者；弯度小，以10°－20°最多；顶点多在L3-4间隙和L2-3间隙；节段短（平均3.5个节段），左右侧凸分布比较接近，及腰前凸减小，与多数文献报道相似 。此外，DS常合并椎体的旋转与滑移，本组也有类似结果。

缺乏完整的病史和既往影像学资料给DS的诊断造成一定困难。因此掌握DS 的临床和影像学特点，有助于与由IS 进展而来的侧凸鉴别，做出正确的诊断。

从DS和IS的分布特点来看，二者明显不同。DS的发病率（7.5-10%）高于IS（1-3%）；绝大多数DS为腰弯，左/右侧凸几率接近，而在IS 中，腰弯是少见的侧凸类型，仅占IS侧凸类型的10－15％，且多为左侧凸（约70％）。因此，Perennou等指出，在老年、左/右侧凸几率接近、弯度较小的脊柱侧凸患者中，由IS进展而来的侧凸出现几率很小。

结合本研究结果和相关报道，对每个成人腰弯患者，还应根据以下特点来鉴别：DS为短节段侧凸（本组为3.5个节段），弯度较小，椎间盘退变程度不一致导致各节段的弯度不均，顶点多在椎间隙（L3-4和L2-3间隙最常见），常合并腰前凸减小、椎体的旋转与滑移；而成人期IS的腰弯节段较长（平均为5个节段），侧凸多呈均匀的弧形，弯度大，顶点以L1、L2最多。 MRI或CT提示相应节段椎间盘退变也有助于二者的鉴别；此外，顽固疼痛是DS的特点，疼痛原因复杂，凸侧与凹侧均可出现；而成人期IS的腰痛多为机械性疼痛，主要发生在主弯的凸侧。

目前普遍认为DS的侧凸分布大致相当，但尚未明确男女性别间的侧凸方向分布是否存在差异。在Perennou等的研究中：女性DS的左侧凸比例高于右侧凸，但无显著性差异。但本组病例中女性患者左侧凸明显多于右侧凸（60：33），有显著性差异（P＝0.033）。由于缺乏更多的相关研究报告，尚不能除外本组病例存在入院率偏倚的可能，但男女性在侧凸方向分布上是否存在差别仍有待于进一步研究。

 

3．3 DS影像学指标的相关性分析

在DS的影像学指标间是否存在相关性的问题上，目前观点不一。Ploumis等发现椎间旋转与侧方滑移呈正相关，Cobb角与腰前凸呈负相关，但也有研究结果与其相反。本组病例中，侧方滑移与椎体旋转呈正相关（r＝0.663，P＝0.000），侧方滑移和Cobb角也呈正相关。作者认为，尽管同时存在冠状面和矢状面上的椎体滑移等畸形，但DS仍是一种三维畸形，因此其冠状面上椎体偏离中线、轴向面上椎体旋转和矢状面面上改变不是孤立存在的表现。

研究显示在影像学指标与症状间可能也存在相关性。Schwab等对95例DS研究发现，疼痛程度与腰前凸、胸腰段后凸角、L3、L4终板倾斜角等指标有相关性，而与弯度大小无相关性。Glassman等对成人脊柱侧凸的主弯的位置、侧方滑移、旋转半脱位、矢状面平衡与症状的相关性分析发现，矢状面失平衡与疼痛有关，而侧凸Cobb角与其无关，并推测矢状面的平衡是与症状相关的最重要而可信的指标。目前，多数学者已认同在DS的治疗中 “恢复腰椎的生理性前凸比矫正侧凸更有意义”的观点 。

 

3.4．DS神经根压迫原因分析

目前对DS伴随的神经根损害原因的认识不一。以往研究认为神经根症状主要发生在侧凸的凹侧，为椎间盘塌陷后肥厚的黄韧带被皱缩、椎间孔的进一步缩小引起；而在凸侧的椎间孔增大，黄韧带又处于牵拉状态，不会加重椎管狄窄，较少出现症状。但近年来越来越多的文献报道凸侧和凹侧的神经根均可受压,神经根受压不仅与关节突增生，侧隐窝狭窄、椎间盘突出等因素有关，负重力线异常引起的相应变化也是神经根受压的重要原因，但仍需要大样本的临床研究证实。

本组病例发现：DS 常合并神经根损害表现，神经根损害表现可出现在侧凸的凸侧和凹侧。DS的神经根受损原因较退变性腰椎管狭窄更加复杂。大多数退变性椎管狭窄神经根受压常继发于关节突关节的增生内聚、椎间盘侧后方突出；而DS的神经根压迫原因更为复杂，除退变因素外，椎弓根移位扭曲、椎体旋转、侧方滑移可引起神经根的牵拉、压迫。

首先，凸侧和凹侧神经根受损的原因不尽相同。本组CTM显示，在发生侧凸凹侧椎间盘塌陷、侧方滑移的节段，出现凹侧上位椎体椎弓根下移和下位椎体椎弓根内移现象，并导致凹侧的神经根受压。此外，其他神经根致压因素在凸侧与凹侧没有显著性差异，但凸侧的下肢放射痛症状明显多于凹侧，二者并不一致。由此推测，牵拉作用可能是凸侧神经根受损的重要原因，其原因包括侧凸凸侧对神经根的牵拉，椎体的旋转半脱位加重了对凸侧神经根的牵拉作用。

其次，椎体的旋转半脱位与神经根受压有关。Toyone等认为，发生侧方滑移的下位椎体的上关节突压迫凸侧神经根，和上位椎体的下关节突压迫凹侧的硬膜囊是下肢症状的原因。本组病例显示侧凸的凸侧和凹侧均可出现关节突的半脱位。作者认为，DS中神经根的压迫是多因素引起的，由于椎体的旋转和滑移，单一层面的CT或MRI图像难以正确反映DS神经根压迫的原因。

由于CT 扫描不能观察椎管的整体形态，而MRI检查因侧凸和椎体旋转在矢状位片上出现“移入移出现象”，本组病例均行脊髓造影和CTM扫描。我们认为，脊髓造影可动态反映椎管的全貌，显示狭窄的程度和部位，并能清晰显示神经根袖情况，辅以CTM检查可在各平面清晰显示DS合并腰椎管狭窄时硬膜囊或神经根的受压情况。对于病情复杂、诊断困难的的患者，脊髓造影和CTM较MRI更有意义。

总之，DS的神经根的压迫为多种因素共同作用的结果，侧凸的存在增加了椎管狭窄的复杂性。明确DS的神经根的压迫特点不仅有助于做出正确的诊断，还可确定手术的减压范围，避免术中减压不彻底和盲目减压。