脑膜癌病

软膜转移癌

leptomeningeal disease, LMD

软膜转移癌，又叫软脑膜疾病（LMD），也称为癌性脑膜炎。

软膜转移癌，是晚期实体癌的、一种罕见的、但常具毁灭性的并发症，最常见于晚期肺癌、乳腺癌、黑素瘤患者。

可同时累及脑脊髓的多个部位，患者可表现出多种症状和体征。

诊断

除多灶性神经系统症状和体征外，患者还可能出现脑积水、癫痫发作、下丘脑-垂体轴功能障碍。

软膜转移癌诊断，通常需要高度怀疑、并通过神经影像学和脑脊液分析证实。

治疗

软膜转移癌患者有迅速恶化的风险。患者通常需要多学科治疗，以实现最佳的症状控制和生存质量。

治疗目标

治疗目标是稳定、或改善神经系统功能、缓解症状以及提高生存质量。

所有治疗都是以舒缓症状为目的，某些紧急操作，如脑室腹腔分流术治疗脑积水，也可延长某些患者的生命。

症状性巨块实性病变

此时，全身或鞘内治疗不太可能有效，但放疗通常使其改善。放疗应针对症状最严重的区域。针对整个脑脊髓的放疗，通常有较高的毒性风险、且获得有意义的益处的可能性较低。

脑积水

轻度脑积水的治疗应个体化。对症使用的糖皮质激素、分流和放疗都有一定作用。适当疗法取决于脑积水的严重程度和类型(交通性或非交通性)。

大多数软膜转移癌所致重度脑积水患者，需要置入脑室腹腔分流管。

癫痫发作

约1/4的软膜转移癌患者会发生癫痫发作。出现癫痫发作的患者应无限期使用抗癫痫药，以降低癫痫发作复发的风险。左乙拉西坦通常是较好的一线药物。

与脑转移患者一样，从未发生过癫痫发作的软膜转移癌患者无需常规预防性使用抗癫痫药，这会给患者带来副作用的风险。

马尾综合征、和/或疼痛性神经根病患者

下肢无力及大小便功能障碍常伴随马尾巨块状增强肿瘤的影像学证据。立即进行腰骶椎放疗可恢复功能。偶尔，此类症状发生时没有影像学表现。尽管没有影像学靶点，这些患者仍可受益于相同的舒缓性腰骶椎放疗。

对于马尾水平以上的疼痛性神经根病患者，应对影像学和临床受累区域进行颈椎或胸椎放疗。

颅神经病变患者

可通过全脑放疗\或局限的颅底放疗缓解。

全脑放疗或更局限的颅底放疗的典型方案是30Gy，分成10次，一日1次。颅底放疗可以不照射颞叶区域，从而避免记忆障碍，有时还可用于既往接受过全脑放疗的患者。

弥漫性脑病患者

适合行全脑放疗，尤其是合并脑实质转移的情况下。与软膜转移癌患者的其他形式放疗一样，其治疗目标是控制症状，总生存期可能不会延长。全脑放疗的典型方案为30Gy，分成10次，一日1次；对于预后不良的患者，有时使用的方案是20Gy，分成5次，一日1次，以尽量减少患者负担及治疗时间。

鞘内治疗

若患者没有较好的全身治疗选择，建议通过Ommaya储液囊进行鞘内化疗。无巨块实性软膜转移癌、无脑积水、无脑实质转移的患者最适合鞘内治疗。

对于选择接受鞘内治疗的大多数患者，建议一线治疗选择鞘内给予甲氨蝶呤，而不是其他药物。当难以或无法置入Ommaya储液囊时，对乳腺癌患者可使用大剂量甲氨蝶呤全身化疗替代鞘内治疗。

常用药物

糖皮质激素

软膜转移癌引起颅内压增高症状的患者，适合尝试使用糖皮质激素，但类固醇不是脑积水的确定性治疗。不过，一些患者症状缓解，头痛减轻。 

典型的起始剂量是地塞米松8～16mg/日，分次使用。在启用类固醇后2～3日内应该可见最大临床效果，然后可尝试逐渐减量，目标为达到控制症状所需的最低有效剂量。

甲氨蝶呤

最常用于软膜转移癌鞘内治疗的化疗药物，可有效对抗乳腺癌和血液系统恶性肿瘤，但对其他实体瘤(如肺癌和肉瘤)的作用较低。

标准诱导方案是一次10mg或12mg的固定剂量，一周2次，连续4周、或直到细胞学检查显示恶性细胞阴性。

为了尽量降低全身性甲氨蝶呤毒性风险，对所有患者常规同时给予口服亚叶酸(一次10mg，一日2次，连用3日)，以尽量减少甲氨蝶呤相关的骨髓抑制，其引起全身毒性的原因是甲氨蝶呤离开脑脊液进入血液循环，然后经肾脏排泄。亚叶酸不能穿过血脑屏障，不会影响甲氨蝶呤对软膜转移癌的活性。因此，可以在甲氨蝶呤鞘内给药的同时开始给予亚叶酸。

如果使用甲氨蝶呤4周后未见细胞学缓解，则治疗选择包括再进行4周的诱导治疗、或尝试其他药物。如果有临床疗效，则给药频率降至一周1次，连续4-8周；之后继续进行维持方案，即每2周给药1次，连续数月；再之后减为每月1次，连续2～4个月。对有疗效患者的最佳治疗持续时间尚不明确，但是疗程可能无需超过6个月。

 

支持治疗

对于特定患者，可能需要对有症状的病变部位进行放疗，甚至进行脑室腹腔分流，以实现最佳的症状控制。

对于软膜转移癌患者，无论治疗目标如何，强化支持治疗非常重要，且通常对获得尚可的生存质量是必不可少的。

对于预后极差、且不适合进一步针对肿瘤的治疗的患者，可使用糖皮质激素、镇痛药、和抗癫痫药来控制症状。

预后 

实体瘤软膜转移癌，通常在晚期出现，生存期为3～4个月。患者通常有广泛的全身疾病，且大多数患者既往、或同时有脑实质转移。

以下患者即使接受积极治疗预后仍较差：体能状态(KPS)≤60；有多发性、严重、固定的神经功能障碍；未经治疗的症状性脑积水；或剩余治疗选择有限的广泛性全身性癌症。