怎样防治脑梗效果更好

对于经历过中风的患者来说，脑梗是一个令人谈虎色变的名词。脑卒中、中风、急性缺血性脑血管病、脑梗、脑梗死、脑梗塞……如何防治这些疾病的复发？近20年的医学探索，使得人类面对这样一类疾病不再束手无策，当抗栓治疗和他汀革命横空出世后，脑卒中的治疗的图景由此面貌一新。然而，“The path to the glory is always rugged （通往辉煌的道路往往充满曲折）”，即使使用了阿司匹林和他汀的联合治疗，也只能把缺血性卒中的风险降低65%左右。这意味着大约1/3的缺血性卒中，即使经过符合指南的治疗，也会复发。似乎对于卒中的二级预防来说存在一个难以突破的“天花板效应”。陕西省人民医院神经内科李锐

今天，我们利用近年来的研究结果，向您展示四种方法，使得突破缺血性卒中二级预防的天花板成为可能。

前言

在各种指南中，对于缺血性脑卒中复发的治疗——也就是二级预防，阿司匹林和他汀是标配。然而，也有很多人听说过氯吡格雷这个药也可以用。实际上，抗血小板药物发展很快，不但是这两种药物。问题来了：患者到底应该选择怎样的抗血小板药物呢？怎样预测患者对于一种药物的疗效呢？非瓣膜性房颤患者使用抗血小板药物去预防卒中复发有效吗？请看下文。

复发风险评估引导用药选择

Essen卒中风险评分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)是一个简便而易于临床操作的9分量表（发送ESSEN或E可查看该量表）。该量表来源于氯吡格雷与阿司匹林对照研究用于缺血性事件高危患者的临床试验CAPRIE研究数据，是一个针对非房颤缺血性卒中患者卒中复发风险的预测模型。CAPRIE研究表明，ESRS≥3分的高危患者，预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林。因此，在进行抗血小板药物之前，花30秒的时间给您的患者进行一个ESRS评估，可使您的治疗向上接近天花板一些。

血栓弹力图评估患者正在服用药物的效能

血小板反应多样性是指同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应。通过临床实践发现，血小板低反应者的血小板聚集抑制力不足，可能会发生较高的血栓事件。而血小板高反应者的血小板聚集过度抑制，可能引发较高出血风险。对此，目前尚缺乏统一评价血小板反应多样性的标准。

血栓弹力图分析仪于1948年由Harter发明，是一种从凝血血小板聚集纤溶等方面动态监测凝血全过程的仪器。血栓弹力图通过直接同时分别检测同一患者服用不同抗血小板药物后因抑制环氧化酶减少TXA2生成途径和抑制ADP受体途径后的血小板的聚集率，进而分别计算出AA途径和ADP受体途径血小板的抑制率，从而了解阿司匹林、氯吡格雷对血小板的反应性情况。

据我们的研究，血栓弹力图所得出的结果具有相当的参考价值，可重复性和可信性也是满意的。因此，利用血栓弹力图的测试结果，可以比较直观地了解患者对阿司匹林或者氯吡格雷的反应究竟好不好，从而影响医生对于这两种药物的选择。同时，基于该考虑，使得我们对于突破天花板又有了另一件有力的武器。

基因多态性检查厘清氯吡格雷“抵抗”

正在服用氯吡格雷的患者一定想知道，他所服用的这种比较昂贵的药物长期使用是否可以给他带来足够的益处。怎样预测？基因检测显然比看手相、推八字要靠谱。CYP2C19基因多态性是影响患者对氯吡格雷药物反应性的一个重要因素，通过对CYP2C19基因多态性的检测，是预测氯吡格雷反应性的重要参考。如果患者是快代谢型的基因型，那么该患者很可能是受益多多的；反之，如果他是慢代谢型者，则他的医生应该考虑更换其他的抗血小板药物。

发现房颤，换用抗凝药物

基因多态性检查厘清氯吡格雷“抵抗”

中国存在众多的房颤患者，那种并非由于风湿病等心脏瓣膜损害引起的房颤被称作“非瓣膜性房颤”，它是引起脑卒中的不可忽视的原因。即使是阵发性的房颤，也会引起一样高风险的卒中事件。因此，发现患者存在房颤，并给予正确的治疗，是突破卒中复发的又一法宝。

研究已经证明，与华法林这样一种抗凝药物而言，抗血小板药物对于房颤引起的卒中来说疗效不值一提。所以，当确定一个患者的卒中原因很可能是房颤所起，那么给予该患者口服抗凝药物是上上之选。当然，在用药之前，CHADAS- VASC 评分和HAS-BLD评分是不可少的（关注我们微信后回复华法令或华法林看看？）。

总结

精心绘制的一张图，让您了解脑梗预防的整个流程：

（本文由陕西省人民医院神经内三科刘玥医生供稿，转载请与我们联系。）