4-4-19【编译】2003年SARS爆发对一家教学医院心理和职业方...

　　SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome，严重急性呼吸道症候群）是冠状病毒所致的一组传染性病症，2002年11月在中国人中首次发现，随后波及全球。首都医科大学附属北京安定医院精神科马胜民

加拿大首例可能感染者于2003年2月23日入境，3月7日起出现第一例本地感染住院患者，此后多伦多集中爆发SARS。截至4月10日，加拿大共有253例疑似和可能SARS患者，其中206例患者是在多伦多的主要地区安大略省，而3月17日之后的绝大多数新病例都是医务人员。

多伦多西奈山医院是一家教学医院，Maunder R.和Hunter J.以及他们的合作者通过非定式访谈搜集2003年3月13日至4月10日之间他们医院的19例SARS患者、非SARS患者和医务人员的体验以及公共机构反应等的描述进行总结。

在4周期限内，19人感染了SARS，其中包括11名医务人员（5名护士，4名医生，2名其他人员；西奈山医院的工作人员占9例）。

1. 医院方面的反应

SARS爆发之后，医院方面的反应是，立即成立领导班组，组建SARS隔离病房，对于患者和工作人员实施精神卫生支持性干预，保障后勤供应，疏通联络途径，克服管理方面的阻力等。

医院组建领导班组的成员根据工作任务的需要不时有所变更。管理人员与所有工作人员通过医院局域网E-mail或进行电话会议沟通信息，下达指示、提供指导、汇报工作或沟通情感。管理人员既要保证医务人员的安全与健康，又要保证为SARS患者提供最佳的服务。因为开始对于传染源及传播方式缺乏了解，所以最初管理的实际操作有一定困难，但这些努力一直在不断完善之中。有时候会有工作人员没有完全遵从感染控制操作规程，这可能是因为沟通不力（尤其是因为指导方针不断变更）、技术上的困难，或者是因为工作人员心理上的回应。在管理者做出清楚、权威的最新指令之后，工作人员便会顺从，很少有抵触。后勤工作负担很大，如每天要筛查1800个人进入医院，每天要提供5000个口罩及3000-4000套隔离衣等。为了满足工作需要，许多工作人员的岗位被重新调配。

2. SARS患者的反应

SARS患者的反应是感到恐惧、孤独、厌烦和愤怒，他们担心隔离的效果不好，担心会把疾病传染给家人和朋友，他们因为发热和失眠而焦虑不安。

患者在入院被隔离时需要提供最近接触者的情况，他们因此对于朋友和家人的安宁产生负疚感，同时感到愤怒和恐惧，他们担心会因此而遭人怨恨和责难，他们也担心因为隔离而影响经济收入。疑似和可能SARS住院患者的症状严重程度不等，重则出现急性呼吸窘迫综合征，轻则如发热、头痛和肌肉疼痛，大多数为轻至中度症状，且需要更多的心理支持。轻微症状者要应付工作人员几个小时的调查，虽然也能与外界用电话甚至E-mail联系，他们仍然常常抱怨厌烦和孤独；症状重者因为使用病毒唑而出现不舒服的副作用，特别是恶心，而使用皮质类固醇治疗、焦虑、躯体不适以及常规住院条件常常导致患者失眠。患者焦虑的程度与自觉发热或了解到自己实测发热的情况成正比。有一例既往惊恐障碍患者在发热高峰期间出现惊恐发作；体温恢复正常之后又再次发热的患者常常感到气馁与恐惧。绝大多数患者因为失去他们所爱的人而感到悲伤。身为医务人员的患者担心照顾他们的同事会有被传染的危险，他们很少恐惧疾病会致死，或者因为开始没有发现有被传染的危险而感到愤怒。

被隔离患者的家属呆在家中不能探视患者，他们没法给与患者直接的心理支持；单亲照顾孩子的患者在被隔离之后，孩子的照顾都成了问题，他们更难得到家属的心理支持；原本就存在婚姻压力的患者也很难有来自家属的心理支持。

3. 非SARS住院患者的反应

住院的非SARS患者担心他们会被传染。因为被限制转院、取消治疗，出院时需要隔离或延迟出院，他们表现出不满；因为不让探视，他们失眠、焦虑，并且常常与工作人员发生摩擦；因为限制与外界接触，他们难以获得书籍、音乐和化妆品等日需。因为SARS最初在中国发现，社区中的亚洲籍患者常常遭受责难和种族歧视。

4. 医务人员的反应

SARS爆发及其公共卫生反应造成了工作条件的改变。许多不确定的因素（例如感染控制措施方面的指示随时都有变化）增加了工作人员危险的感觉。工作人员希望得到外界的支持，但却不允许在院外与人接触，更不可以参加院外聚会。拿掉口罩饮食多是在独处或是院外情况下进行的。先前在多个机构兼职的工作人员因为不能再去其他机构而减少了收入。没有直接参与照顾患者的工作人员（占总数大约40%~50%）因为“不重要”而被要求呆在家中，他们因此而感到孤立。有些人在被召回接受重新部署的工作任务时，心理上感觉比呆在家中更满意。

工作人员突出的情感反应是恐惧、焦虑、愤怒和挫折感。许多人既是医院的工作人员要尽职尽责为他人服务，同时又是为人父母害怕把病传染给家人并因此而内疚。在治疗SARS患者的内科病房，有些工作人员因为害怕被传染、怨恨被选中照顾SARS患者而焦虑。除非是孕妇（因为如果患SARS使用病毒唑可能有致畸作用），护士是不允许拒绝分配接受照顾SARS患者任务的。尽管普通内科楼层的呼吸隔离病房曾有专业和非专业工作人员拒绝照顾SARS患者，SARS病房的护士则没有拒绝工作安排的，这可能是因为SARS病房装备完好、隔离防护最好，并且在这样的病房工作受到很好的支持。在SARS隔离病房，当隔离防范措施有变时，当染病工作人员接受隔离或治疗时，当医务人员因为有不确定的感染源而住院时，当SARS病房中有一名护士发热（不是因为SARS）时，当SARS患者出院后因为发热再次住院时，工作人员常常出现疲劳、失眠、易激惹和食欲下降等症状。

可能有SARS接触史的医院员工自愿接受10天的隔离。被隔离的工作人员担心他们的个人安全，担心他们把病传染给了家人，担心受人歧视，担心人际关系孤立。未染病工作人员担心因为同事染病隔离而导致人员配备不足、工作过度等。在医务人员染病住院时，患者与工作人员之间的界线变得模糊，SARS工作人员在照顾这样的特殊患者时感情上很复杂，他们因此而感到焦虑。

5. 心理支持

熟悉重症监护设施的精神科临床护理专家、会诊联络精神科医师和/或社会工作者最初接触SARS患者并对他们进行心理评估。在评估访谈中，访谈者要注意非常情形之下多样的情感反应，尤其要关心患者的家庭境遇、患者与“接触清单”中联系人的关系、患者对于医疗条件的期待和恐惧以及患者自身的症状表现等。心理支持既要关注患者的内心感受，又要注重实效地关心患者的实际境况，例如为被隔离者联系定购比萨，或外购卫生用品，提供互联网、电话、报纸、电视和书籍等信息工具，提供与家属进行情感沟通的机会，使用药物和行为疗法治疗失眠等。

对于工作人员的支持包括提供良好的信息指导，精神科专业人员的心理支持（聊天），配备有宽松音乐、舒适沙发和快餐的休息室，住院精神科护士充当职员的知心热线（confidential telephone support）以及视频电话和E-mail网络联系等。

6. 小结

　　SARS爆发导致的心理社会反应是复杂的。本文有限的对象观察和资料分析反映了SARS对于加拿大一家教学医院心理和职业方面的影响。

　　医院的反应体现出多学科合作领导及团队精神的重要性。SARS患者最突出的情绪反应是感到恐惧、孤独、厌烦和愤怒。非SARS住院患者担心会被传染，他们因为医院的诸多安排而不满、焦虑、失眠，甚至与工作人员发生摩擦。医院的医务人员也害怕被传染、害怕传染他们所爱的人。医务人员照顾同行中的SARS患者在感情上有些微妙，因为这时工作人员与患者之间的界线变得模糊不清。医务人员和患者都有一种不确定和遭受歧视的感觉；因为SARS最初在中国发现，社区中的亚洲人容易遭受责难和种族歧视。

对于工作人员和患者的干预宜采用应激-适应模式。这个模式认为体验应激是对于特别生活情境的正常反应，是可以理解的，这些反应包括焦虑和偏见，不被认作为病态，但为了更好地适应需要有一定的支持。对于工作人员的支持要灵活、合作，而不要强迫，精神科医师的加入会有所助益。

在这次爆发中，因为医学咨询委员会的主席就是精神科的科主任，所以根据具体情况，而不是根据实验设计，在领导班子中安排了精神科专业人员。经验表明，精神科专业人员起到了特别的作用，尤其是对于工作人员和患者的心理评估与支持。精神科医师、管理人员、护士和社会工作者协调一致的工作对于化解应激起到了很好的作用。

这次SARS爆发反映出如下几个重要的临床问题：第一，睡眠有助于复原，失眠可能是SARS所致的头号心理问题，对工作人员和患者进行睡眠剥夺所致危害的教育以及对失眠进行治疗很重要；第二，绝大多数人自己能够很好地应对危机，他们得益于受人关心、有良好的信息指导以及支持等；第三，面对这样的危机时，一个人不感到孤立很重要，例如听人说笑，开电话会议等方式对于缓解压力很有帮助。

精神医学文摘(4-4-19) 创伤后应激障碍（PTSD）专辑 Vol 4 No 4 Aug 2003 首都医科大学附属北京安定医院