2024ESC外周动脉和主动脉疾病指南的关键信息与证据缺口

2024 欧洲心脏病学会 (ESC) 外周动脉和主动脉疾病管理指南的关键信息与证据缺口

关键信息

外周动脉和主动脉疾病发病率高，通常无症状，与发病率和死亡率增加相关。早期诊断对改善预后至关重要，治疗需要多学科团队合作。控制心血管危险因素 (CVRF) 对于预防疾病进展和并发症至关重要。尽管药物治疗有益，但生活方式的改变、健康饮食、戒烟、运动/康复和教育是有效管理的必要条件。患者赋权对提高依从性至关重要，密切/定期监测对改善预后至关重要。在动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的二级预防中，使用基于网页或app的计算器估算心血管 (CV) 风险可能有助于激发患者改变生活方式和依从性。

外周动脉

动脉粥样硬化性下肢外周动脉疾病 (PAD) 是一种需要终身随访的慢性病。

评估行走障碍、功能状态和截肢风险在PAD管理中至关重要。

踝臂指数应作为筛查和诊断PAD的初始诊断指标，并可作为CV和全因死亡率的替代指标。双功超声 (DUS) 是确诊PAD病变的首选影像学方法。

有监督的运动训练或(如果没有)居家运动训练 (HBET) 可改善步行和功能表现，并降低心血管风险。运动训练仍未得到充分利用，提高意识是必要的。

对于无症状PAD患者，不建议进行血运重建。对于有症状的PAD患者，需要在一段时间的最佳药物治疗和运动后进行介入治疗，应在多学科背景下进行讨论。

慢性肢体重度缺血增加了CV事件的风险，需要早期诊断、快速转诊到多学科血管团队，并进行血运重建以进行保肢。

急性肢体缺血需要血管团队进行快速临床评估和紧急血运重建。

多普勒超声是颈动脉狭窄的一线诊断方法。如果无症状，则不建议常规血运重建。对于有症状的患者，建议进行多学科评估。

动脉粥样硬化性上肢动脉疾病 (UEAD) 最常位于锁骨下动脉，由于绝对臂间收缩压差> 10-15 mmHg，可能被怀疑。DUS是一线影像学检查，不建议常规行血运重建。

早期诊断急慢性肠系膜缺血的关键是临床高度怀疑，实验室检查并不可靠。急性肠系膜上动脉 (SMA) 闭塞需要立即进行血运重建。

主动脉

主动脉瘤根据大小、位置和生长速度进行治疗。对小动脉瘤进行定期监测(指南提供了特定疾病的随访流程)，而较大的动脉瘤可能需要手术/血管内修复以防止破裂。

对于主动脉根部动脉瘤，低危患者和有经验的中心可以考虑在>52 mm进行主动脉置换术。

主动脉直径是主动脉事件的主要危险因素。然而，有证据支持直径指数(尤其是在极端体表面积 [BSA] 人群中)，以及使用主动脉长度(>11 cm)、主动脉高度指数 (AHI) (>32.1 mm/m)、生长速率 (升主动脉和主动脉弓≥3 mm/年，胸腹主动脉>5 mm/ 6个月)和年龄/性别进行风险评估。

多学科协作、复合手术室和先进的支架技术增加了复合手术和腔内治疗在不同胸腹主动脉疾病中的应用。

急性主动脉综合征的治疗包括在重症监护病房的内科治疗和根据部位和并发症的选择性外科干预。这些情况下的主要问题仍然是诊断病人或将他们转移到主动脉中心的时间延迟。诊断算法的改进和手术并发症的减少降低了死亡率。对于B型主动脉综合征的高危患者，建议在亚急性期进行外科/血管内治疗。

疑似遗传性主动脉疾病需要在有经验的中心进行评估，对患者及其直系亲属进行遗传学研究。应根据家族史、综合征特征、年龄<60岁和无CVRF考虑遗传性主动脉疾病 (指南提供了胸主动脉疾病的筛查流程)。建议在遗传性胸主动脉疾病 (HTAD) 中对整个主动脉和其他血管区域进行全面评估。遗传学的最新进展使以患者为中心的个体化评估成为可能。这包括使用不同的主动脉直径阈值来指示手术，以及实施不同的监测算法。

证据缺口

有几个领域仍缺乏可靠的证据，值得在未来的临床研究中加以解决。

(1)外周动脉和主动脉疾病 (PAAD) 的流行病学及危险因素:

(a)改进PAAD风险定义。

(b)提供欧洲PAAD患病率的当代数据。

(c)炎症生物标志物、代谢组学和蛋白质组学可能在PAAD中具有预后价值。

(2)外周动脉及主动脉评估:

(a)随访流程可辅助PAAD患者管理，但存在局限性，需要成本效益方面的证据。

(b)主动脉测量的最佳方法仍有待阐明。

(3)颈动脉、外周动脉和主动脉疾病的筛查:

(a)在特定人群中进行筛查：需要进行研究，以了解在特定人群中进行筛查的细微差别，以及是否有必要修改现行指南。

(b)患者结局和筛查的益处：应评估筛查对患者结局的影响。

(4)最佳药物治疗 (OMT) 和PAAD:

(a)需要研究的生活质量和可操作性。

(b)最佳预防战略所需的研究。

(c) PAAD的运动疗法和康复应更容易获得和采用。

(d)应研究抗炎治疗。

(e)应对PAAD的特定风险人群和接受血运重建的患者进行抗血栓治疗。

(5)主动脉瘤:

(a)在公认的标志物之外发现新的个体化风险分层参数。

(b)评估主动脉瘤患者使用氟喹诺酮类药物的安全性。

(6)急性主动脉综合征:

(a)评估妊娠相关AAS的管理。

(b)识别D -二聚体以外的诊断性生物标志物。

(c)应评估无并发症的B型主动脉夹层 (TBAD) 和壁内血肿 (IMH) 的治疗。

(7)遗传性主动脉疾病:

(a)需要完善主动脉夹层 (AD) 的风险评估，尤其是遗传性胸主动脉疾病 (HTAD)，尤其是B型主动脉夹层的风险。

(b)没有足够的证据支持任何药物在降低AD风险方面的有效性。

(8) PAAD的性别差异:

(a)调查性别和年龄差异。

(b)评估最佳参数或指数参数，以指导患有主动脉和PAD疾病的女性患者的干预决策。