吞咽障碍的临床表现

一、口腔期吞咽障碍

该期的吞咽障碍通常破坏口腔期的两个基本动作的完成，即咀嚼和食物成形、进入咽腔前食团的准备。功能的损害程度取决于神经肌肉病变的类型和严重度。口腔期吞咽障碍的共用特征是流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、哽噎或咳嗽。伴发的征象有经鼻反流、构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失。流涎的原因有三个：一是唾液分泌超过了正常吞咽唾液的速度，出现淤积，多余的唾液由口内流出；二是感觉减退，尤其是口前部和舌前部感觉减退，造成流涎；三是舌肌瘫痪或面肌功能障碍引起唾液堆积、流涎。

唇闭合减退时，食物或液体会从口中流出。如果患者靠口呼吸，应检查鼻腔是否有堵塞。唇的张力减退或面肌无力可使食物落入口腔前部或一侧面颊。

在吞咽始发前，食团通常保持在舌与硬腭之间。如果患者唇闭合不恰当，有的患者会试图把食物推出口腔。

液体和糊状物通常是以食团状进入口腔，患者的舌必须能够把食团保持成黏合的团形状。当食团在口腔保持期间，软腭向下拉，防止食物过早落入咽腔。舌运动、舌成形或协调运动减退时，食物经咀嚼后会遍布口腔，造成食团形成困难。

当食团在口腔传递时食团落入口腔的前部或一侧齿与面颊之间，这表明舌形成杯状把食团保持在其中存在问题。舌环绕食团形成杯状需要舌尖封住齿龈边缘的前部，舌的两侧封住两侧齿龈。当这种封闭遭到破坏，食物就会落到齿龈外，造成口腔残渣。

舌前2/3运动异常，可导致食物的抬举、成形和推进困难，舌来回作无效运动，食物滞留在口腔一侧或溢出，而不能送到口腔后部，表现为反复试图吞咽动作，咽启动延迟或困难，或分次吞咽。

舌运动范围或肌力减退，可造成舌面残渣。如果随着食物变得黏稠残渣增多，表明舌的力量减退。

正常时舌由前向后接触硬腭，同时食团向后移动。舌抬高减退可造成食团在口腔内破散或黏在硬腭上。

正常吞咽时，舌在食团周围形成杯状，并抬高，沿着硬腭挤压直到食团到达咽吞咽触发点。如果这一系列的舌成形、挤压动作受到破坏，舌由前到后的运动受到破坏。这种损害造成食团的破散、残渣或提前落入咽，并有误吸的危险。

进食时如果一口量大时吞咽正常，而一口量小时异常，表明口腔期吞咽有问题。

吞咽失用症可以与口面失用症同时存在，见于左半球皮层卒中患者。吞咽失用症的患者表现为舌的活动范围较好，但作为吞咽必需的组织，舌的前后运动表现困难。典型的表现是当给予食物时舌的搜寻动作或对食物无反应。这类患者在自己进食（自发吞咽）比遵循指令吞咽更好，它使吞咽更“自动化”。其他障碍包括口传递轻度延迟（3～5秒）。

口腔期吞咽障碍一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物，如牛肉。流质食物需要较多的口内控制。缺乏适当的控制，食物就可在吞咽动作始发前流入咽部或吸入，引发吞咽前误吸。半流质和黏稠性食物较易控制，对口腔期吞咽障碍患者较适合。

二、咽期吞咽障碍

由于参与该期的肌肉运动的有效性和准确性的损害造成吞咽时呼吸短暂停顿及气道保护障碍。最常见的症状是呛咳，并可伴有经鼻反流、误吸、气喘、吞咽触发延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍，或弛缓不能，即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。患者主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位。

误吸是指食物或液体在声带水平以下进入气管，它可发生在吞咽前、吞咽中或吞咽后。渗入是指食物或液体进入声带水平以上的喉部。隐性误吸或无症状性误吸是指食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征。一般情况下，在喉口附近会厌谷和梨状隐窝内的食物，通过反复吞咽可以被清除。如果这些隐窝内的食物存留下来，在吞咽后有可能溢出，进入喉引起误吸。

咽期吞咽障碍的患者进流质食物更困难，半流质食物较易控制。单纯弛缓不能患者，流质最易。

年轻人当食团的前缘位于前咽柱时就会触发咽吞咽；老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部时才能触发吞咽。如果食团到达该点时不能触发吞咽，称作吞咽反射延迟。吞咽反射延迟增加了误吸的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的流质。通过吞咽造影检查和吞咽电视内镜检查可以测定吞咽反延迟的时间。吞咽反射延迟必须与食团提前落入咽相区别。食团提前落入咽是发生在口腔准备期或口腔传递时，涉及食团的破碎。

腭咽闭合减退即软腭不能正常接触咽后壁或咽上括约肌收缩力弱，致咽部食物滞留，造成食物反流进入鼻腔。如果这种反流发生在吞咽期间，它可以在吞咽反射初始后立即发生。

一侧咽壁无力可造成患侧留有残渣，双侧无力造成双侧残渣。这时咽缩肌不能将食物充分挤压通过咽部，导致咽部滞留。咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和（或）收缩力减弱，则吞咽反射延迟或缺乏。正常人可以有少量残渣存留在咽壁上。如果吞咽后留有明显的残渣，患者有更大的误吸危险，因为在吞咽完成后残渣会落入气道。

一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而后部咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动食团向下。如果舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣。当吞咽完成后，会误吸残渣。

喉上抬对咽期吞咽时气道保护至关重要。它有助于杓状软骨向会厌根部的并拢，促进喉前庭的闭合。舌骨的向前运动和喉上抬有助于环咽肌的开放，使食物或液体进入食管。

喉上抬的病理性减退和延迟是误吸的最常见原因。在舌骨上和胸骨下之间的韧带和肌肉附着甲状软骨和环状软骨，因此上抬舌骨的舌骨上肌群可以上抬喉，并对抗了舌骨下肌群的运动。

喉闭合减退是因真声带和假声带不能恰当内收，在吞咽时，或吞咽完成后造成咳嗽、渗入或误吸，以及发音困难。

喉前部运动减退、环咽功能障碍及狭窄均可造成梨状隐窝残渣淤积。吞咽后梨状隐窝的残渣应清除。在老年人可以观察到少量淤积，这在临床上无明显意义。

UES顺应性降低和打开不全会导致吞咽后咽部治疗和误吸，患者主诉食物哽在喉部。咽推进力量的减弱导致食团介导的扩张UES的力量减弱，或UES放松和咽推进力不协调也会出现吞咽困难。

咽部遍及残渣是因咽部压力普遍存在障碍，并伴有舌基部运动减退，以及咽壁运动减退。

三、食管期吞咽障碍

食管期吞咽障碍是指食物已转运至食管后向下输送有障碍。任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常，如食管无蠕动、食管倒流、食管痉挛。食管期吞咽障碍的患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题。

反流是指食物或液体从胃、食管、咽向上反流。食管下部的括约肌松弛可造成胃内容物向食管的反流；食管下部括约肌不能松弛可造成食管向咽部的反流；食管向咽部反流的其他原因有肿瘤、食管狭窄等。