消化道出血患者关节肿痛，什么情况？

      临床经常有急性消化道出血患者，入院后积极治疗，有挂水输血的、有禁食的、有内镜治疗的，但不久出现下肢小关节处红肿热痛，活动受限。追我病史，有的原来有痛风的，有的没有相关情况，这是怎么回事呢，难道是消化道出血引起的痛风急性发作？
一、其实这种痛风急性发作，临床考虑有以下原因：
1.输血或使用质子泵抑制剂（PPI），与痛风发作存在一定关联性。红细胞悬液，是将血浆分离后，加入葡萄糖、腺嘌呤、枸橼酸钠、甘露醇等添加稀释液所制，痛风发作，可能与输血致腺嘌呤和酸性物质进入体内有关。PPI，是一类作用于H+-K+-ATP酶的强效抑酸药，常用的品种包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，广泛应用于消化道出血、胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胰腺炎、反流性食管炎等疾病。其诱发痛风发作可能的机制为，PPI在通过抑制H+-K+-ATP酶起到抑制胃酸作用的同时，对肾脏也产生抑制作用。而人体内约2/3的尿酸由肾脏排泄，当PPI的使用影响到Na＋、K＋的转运及H＋的分泌，肾脏的酸碱微环境也发生相应的改变，进而导致体内尿酸水平升高。  
2.患者还因为消化道出血，饮食受到限制，导致体液相对不足，肾脏排泄减少，体内酸碱平衡紊乱；大量血液残存于肠道无法排除，导致血红蛋白分解产物被肠道重新吸收，尿酸相应产生增加；  
3.消化道出血后情绪紧张，机体出现应激状态。重重原因，导致痛风的发生。    
二、那在了解了急性消化道出血患者痛风急性发作的原因后，我们如何解决这个问题呢？
      消化道出血合并痛风的患者，为使病情快速缓解，避免痛风急性发作，在治疗上应：  
1.低嘌呤饮食，每日饮水量保证在1500ml以上，避免因尿量减少引起的尿酸增高，酌情给予碳酸氢钠静脉或口服以碱化尿液。
2.对红肿热痛的局部受累部位，应首选非甾体药物外用剂型，如扶他林、吲哚美辛巴布膏等缓解症状。
3.对有痛风病史的患者，在PPI类药物使用期间，应动态监测血尿酸变化，密切观察大便颜色、进食等情况，避免再次发生活动性出血。若出现全身发热、关节肿痛或不明原因尿酸升高，应考虑到PPI引起的可能性，避免不必要地使用抗生素，及时调整抑酸药物，或换用H2受体阻滞剂（H2RA）。  
4.H2RA，主要用于十二指肠溃疡和胃溃疡，不能耐受或不适合PPI治疗的患者。能选择性地阻断壁细胞膜上的H2受体，使胃酸分泌减少。目前代表药物雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁、尼扎替丁等，其抑酸作用弱于PPI。  
5.在消化道出血期间，出现痛风急性发作在治疗上存在一定矛盾，但治疗痛风用药引起再发出血率低。痛风急性期，非甾体类抗炎药为各指南的一线用药，如塞来昔布（200mg，bid）。  对于非甾体类抗炎药使用存在禁忌（如中重度慢性肾脏病、活动性消化性溃疡等病史）患者，可考虑口服小剂量秋水仙碱（1.5～1.8mg/d）治疗。对于同时对NSAIDs及秋水仙碱有禁忌的患者，可选择关节内、口服或胃肠外糖皮质激素治疗；需慎重使用PPI类药物。  
6.若局部出血已停止，并有凝血块覆盖时，说明病情相对稳定，给予COX-2抑制剂，其疗效和安全性更好，如依托考昔（120mg，qd）；或短期单用地塞米松（5mg，qd，iv），可起到同样有效的镇痛作用。  
7.对于一次大量输血、有痛风病史和反复输血的患者，最好采用洗涤红细胞为宜，可显著降低各种不良反应的发生率。
      消化道出血合并痛风发作给病人带来极大的痛苦，了解了以上诱因，可尽量避免或及早做出治疗，减少病人困扰。