重症急性胰腺炎（3）

病程分期 重症急性胰腺炎病程大体可以分为三期，但不是所有病人都具有完整的三期病程。

1 第一期（初期、急性反应期、结胸里实期） 自发病至l周左右。临床上常可出现休克、ARDS、急性胃肠功能衰竭、急性肾功能衰竭、胰性脑病等并发症。中医见证上具备少阳阳明合病的临床特征，如寒热往来、胸胁苦满、漠漠不欲饮、 心烦喜呕等与痞满燥实坚。

2 第二期（进展期、全身感染期、热毒炽盛期） 发病后1周左右开始，2~3周最明显，可持续1~2个月左右。以胰腺、 胰周或相关部位感染所致的全身性细菌感染、深部真菌感染或二重感染为其主要临床表现。中医见证为热腐成脓、毒热 炽盛，临床上可出现热深厥深、热入心包、甚至亡阴亡阳。

3 第三期（恢复期、邪去正虚期） 时间为发病后3周以后至2~3个月左右，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有时伴有消化道瘘。中医见证多见气阴两伤或脾胃不和或脾虚湿困或余邪未尽，湿热留恋或热血相结而遗留症瘕积聚等证。

局部并发症

1 急性液体积聚 发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。

2 胰腺及胰周组织坏死 胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50 Hu(正常区的增强为50~150 Hu)。CT引导下细针穿刺抽吸( FNA)胰腺及其周围组织，进行细菌和真菌的培养为鉴别感染与否的最佳方法。

3 急性胰腺假性囊肿 急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。 

4 胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的第二期，常在发病后2~4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，CT扫描可在胰腺或胰周组织内出现“气泡征”。含极少或不含胰腺坏死组织， 这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。